Une sollicitation exceptionnelle des services de réanimation du Grand Est pendant la période de confinement

Le coronavirus circule activement dans le Grand Est depuis la fin février. Début mars, le flux de nouveaux patients en réanimation est déjà élevé dans la région, tout particulièrement dans les deux départements alsaciens. Face à la progression de l’épidémie, le gouvernement a décrété le 17 mars le confinement, période durant laquelle les déplacements et les activités commerciales ont été drastiquement limités. Ces mesures ont contribué à diminuer la contamination et à freiner l’augmentation des admissions en réanimation.

Afin d’assurer le pilotage régional du système de santé durant cette crise sanitaire, l’ARS Grand Est a mis en place une enquête auprès des établissements de santé susceptibles d’accueillir des patients en réanimation (Source). Cette source spécifique à la région permet d’analyser quotidiennement l’activité et la capacité des services de réanimation des établissements de santé du Grand Est pendant la période de confinement, plus précisément dans cette étude entre le 20 mars et le 6 mai.

Dès le 20 mars, 350 patients atteints du coronavirus sont soignés en réanimation dans le Grand Est (figure 1). Au total, les services de réanimation de la région accueillent plus de 560 patients, tous types de pathologies confondues. Le nombre de patients dépasse déjà largement les 470 lits de réanimation opérationnels en début d’année 2020. Face à la croissance exponentielle de l’épidémie, les capacités en lits de réanimation ont été considérablement accrues. Le 20 mars, ce nombre de lits s’élève à 800, soit 70 % de plus que la capacité habituelle. Il est porté à plus de 1 200 au plus fort de la crise. L’ensemble des services de réanimation de la région accueillent alors 900 patients Covid-19 et un total de 1 030 patients.

L’afflux de patients en réanimation est plus intense dans les départements de l’est de la région. Dès le 20 mars, le Bas-Rhin, le Haut-Rhin, la Moselle, la Meurthe-et-Moselle et les Vosges comptent tous plus de patients en réanimation que le nombre de lits habituellement autorisés. La situation est particulièrement tendue dans le Haut-Rhin avec déjà 100 patients en réanimation, soit un excédent de 46 % par rapport à la capacité habituelle. Le problème est également aigu dans les Vosges, où le nombre de lits de réanimation habituellement opérationnels est le plus faible de la région au regard de sa population. Malgré la forte augmentation des capacités durant la période, la répartition des places de réanimation est restée inégale sur le territoire (figure 2). Dans les départements les plus touchés par l’épidémie, les Vosges apparaissent ainsi toujours en retrait. Ce département compte deux fois moins de lits de réanimation que les départements les mieux dotés, la Meurthe-et-Moselle et le Bas-Rhin avec respectivement 30 et 28 lits de réanimation pour 100 000 habitants au plus fort de la crise. La Moselle en compte jusqu’à 22 pour 100 000 habitants. La capacité du Haut-Rhin reste légèrement inférieure, malgré l’installation temporaire de l’hôpital militaire de campagne à Mulhouse. Au plus fort de la crise, les cinq départements de la moitié ouest de la région ne disposent que de 17 lits de réanimation pour 100 000 habitants, avec une concentration plus élevée dans la Marne (21 lits).

Les transferts de patients au sein de la région permettent de lisser la charge d’activité entre départements. Ils sont l’un des leviers permettant d’éviter la submersion des établissements dans les départements où l’épidémie est à un stade plus avancé. Les transferts de patients ne se sont pas cantonnés aux frontières régionales et ont été quotidiens entre le 20 mars et le 5 avril. Depuis le début de la crise sanitaire, près de 320 patients Covid-19 sont ainsi transférés des services de réanimation du Grand Est vers d’autres régions métropolitaines, mais aussi vers les pays transfrontaliers. La moitié des patients transférés sont restés en France. Quatre patients sur dix ont été accueillis en Allemagne. La Suisse, le Luxembourg et l’Autriche ont également ouvert leurs services de réanimation à près de 40 patients. L’aide la plus importante est observée le 29 mars, où 45 patients sont transférés hors du Grand Est.

Cet élan de solidarité nationale et européenne a permis de soulager les services de réanimation des départements les plus en difficulté. La plupart des patients Covid-19 ont été transférés depuis trois départements : le Haut-Rhin (150 patients), la Moselle et le Bas-Rhin (près de 70 patients chacun). Les transferts concernent majoritairement les établissements de santé de grande taille. Pour ces établissements, la charge de patients atteints du coronavirus a ainsi été allégée de plus de 10 % au maximum sur une journée. Cet apport s’inscrit davantage encore dans la durée, en premier lieu pour les établissements les plus en tension, mais aussi pour les autres établissements amenés à les soulager par des transferts au sein de la région. Une grande majorité des patients transférés (80 %) sont en effet restés entre une à trois semaines dans les services de réanimation d’accueil, avec une durée moyenne de séjour de 14 jours.

Dans le Grand Est, le nombre de patients en réanimation atteints du coronavirus est maximal le 1^er avril et décroît très lentement les jours suivants. C’est pour partie les premiers effets des mesures de confinement qui ont limité la propagation de l’épidémie. C’est également la conséquence des transferts en dehors de la région, en cours ou déjà effectués. En diminuant le flux de patients en réanimation, les transferts ont permis une « vague de patients » moins haute et moins étalée (figure 3). Ainsi, sous l’hypothèse moyenne d’une durée de séjour en réanimation de 14 jours pour les patients transférés, le Grand Est aurait compté de l’ordre de 300 patients Covid-19 de plus le 5 avril en l’absence de ces transferts en dehors de la région. Le nombre total de patients en réanimation aurait ainsi nettement dépassé la capacité en lits à cette date. Sur toute la première semaine d’avril, on peut estimer qu’il aurait manqué quotidiennement entre 50 et 100 lits de réanimation en l’absence de transferts.

L’activité des services de réanimation de la région connaît bien trois phases successives. Au mois de mars, la croissance est forte : + 46 patients par jour en moyenne. À partir de la deuxième semaine d’avril, la baisse s’enclenche, à un rythme un peu plus modéré : - 18 patients par jour. Entre temps, le nombre de patients Covid-19 en réanimation dessine un plateau, à un niveau qui dépasse les 800 patients. D’une semaine à l’autre, le flux de patients a ainsi augmenté de plus de 50 % la dernière semaine de mars, s’est stabilisé la première semaine d’avril, pour diminuer les suivantes. Le Bas-Rhin, le Haut-Rhin, la Moselle et la Meurthe-et-Moselle s’inscrivent dans cette dynamique, à quelques nuances près. L’augmentation du flux lors de la dernière semaine de mars est ainsi moins sensible dans les deux départements alsaciens, déjà plus fortement sollicités les semaines précédentes. Dans les cinq départements à l’ouest de la région où la propagation du virus est moindre, la sollicitation est plus tardive. Elle l’est également dans les Vosges, en lien avec l’augmentation de ses capacités de réanimation.

Dans le Grand Est, 44 établissements de santé ont été effectivement mobilisés au cours de la période pour la prise en charge en réanimation de patients (figure 4) : 25 hôpitaux publics et 19 établissements privés ou Espic (établissements de santé privés d’intérêt collectif). Habituellement, la moitié de ces établissements disposent d’un service de réanimation dans la région. Au 20 mars, ils étaient déjà 82 % à avoir au moins un lit de réanimation opérationnel, avec le matériel et le personnel médical requis. Le renfort des établissements n’ayant pas de capacités habituelles de réanimation est substantiel : ces établissements ont accueilli 12 % des patients Covid-19 en moyenne sur la période de confinement et jusqu’à 14 % au plus fort de l’épidémie. Il s’agit de structures temporaires (hôpital militaire de campagne installé à Mulhouse, d’une capacité maximale de 30 lits), mais aussi d’établissements publics, privés ou Espic, de capacité limitée (moins de 25 lits de réanimation).

L’orientation des patients Covid-19 a évolué avec l’avancée de l’épidémie et une semaine après le début du confinement, les établissements de santé publics et privés sont mobilisés proportionnellement à leur capacité opérationnelle. En début de crise, la prise en charge est essentiellement assurée par les hôpitaux publics ayant des capacités habituelles de réanimation (88 % des patients Covid-19 au 20 mars). Au cours des deux semaines suivantes, la contribution des établissements privés et Espic est quasiment doublée : de 10 % le 20 mars à 18 % le 8 avril. Les établissements privés ont ainsi été un renfort important au plus fort de l’épidémie. Une fois franchi le plateau épidémique, leur participation ne diminue que lentement. Le 6 mai, elle retrouve quasiment son niveau de début de confinement.

Au plus fort de l’épidémie, tous les services de réanimation de la région sont principalement tournés vers le traitement des patients Covid-19 : 87 % des patients en réanimation sont des patients atteints du coronavirus (figure 5). Dans tous les départements, l’activité liée au Covid-19 représente plus de 80 % de l’activité de réanimation. La tension est très vive dans les deux départements alsaciens et dans les Vosges, où ce taux voisine les 95 %. Après le franchissement du plateau épidémique, la pression retombe progressivement, le Covid-19 ne concernant plus qu’un patient sur deux en fin de période dans la plupart des départements. Les deux départements alsaciens font cependant exception. Le 6 mai, les taux d’activité Covid-19 restent élevés dans le Haut-Rhin (76 %) et dans une moindre mesure dans le Bas-Rhin (67 %). Le recul de l’épidémie donne plus de marges pour le traitement des autres pathologies, des interventions urgentes, mais aussi de toutes les interventions chirurgicales qui ont été déprogrammées. Ces reprises sont essentielles du point de vue sanitaire et contribuent à maintenir une forte activité dans les services de réanimation. Elles participent également à la reprise économique du secteur.