De forts besoins en aides à domicile et agents de service hospitaliers à l’horizon 2030

Les emplois du domaine sanitaire et social sont fortement tributaires des décisions politiques en matière de santé, de sécurité sociale et d’éducation. Le niveau de service (champ) est mesuré relativement aux effectifs d’enfants en bas âge ou de personnes âgées, dépendantes et fragiles. De même pour l’évolution projetée des effectifs des professions ciblant davantage ces populations. À l’hypothèse de prolongation des tendances récentes, qui aurait pu être envisagée avant la crise sanitaire, a été préférée celle de maintien du niveau de services existants. Dans les établissements sanitaires et médico-sociaux, fortement sollicités depuis ce printemps, l’hypothèse de poursuite de la baisse des effectifs, 25 infirmiers et 26 aides-soignants pour 1 000 personnes âgées de 60 ans et plus, contre 29 et 28 il y a 10 ans, a perdu sa pertinence.

En 2017, dans le Grand Est, 274 200 personnes exercent une profession du secteur sanitaire et social, soit 13,3 % des actifs ayant un emploi. C’est très légèrement moins qu’en France métropolitaine hors Île-de-France (13,5 %), en raison d’une moindre part du seul secteur social dans le Grand Est (4,7 % contre 5,0 %). Dans le secteur sanitaire, les proportions sont équivalentes, autour de 8,5 %.

Plus de six actifs occupés du champ sanitaire et social sur dix exercent dans le domaine sanitaire. Presque deux tiers des effectifs du champ sont concentrés dans les métiers d’aide à domicile-aide ménagère, aide-soignant, infirmier en soins généraux salarié, assistante maternelle et agent de service hospitalier, avec plus de 30 000 emplois pour chacun. La part des infirmiers et des agents de service hospitaliers est plus importante dans le Grand Est qu’en Métropole hors Île-de-France. En revanche, celle des aides à domicile et des spécialistes de la rééducation est plus faible.

Les effectifs des professions sanitaires et sociales augmentent moins entre 2012 et 2017 qu’entre 2007 et 2012, que ce soit dans le Grand Est ou en France métropolitaine hors Île-de-France. La région compte 8 300 emplois de plus sur la période récente, contre 24 600 sur la précédente (figure 1). Le ralentissement est moins net dans les professions sanitaires (+ 10 100 contre + 14 400), du fait de l’évolution à un rythme plus élevé des effectifs de masseurs-kinésithérapeutes et autres rééducateurs libéraux, et de la famille des aides-soignants. Ce sont les professions sociales qui changent de tendance (- 1 800 après + 10 200), notamment sous l’effet d’une nette baisse du nombre d’assistantes maternelles et d’un léger recul du nombre d’aides à domicile. Ces deux professions sont également en perte de vitesse au niveau national, bien que dans une moindre mesure. Concernant les assistantes maternelles, la baisse est la conséquence de la diminution du nombre d’enfants de moins de six ans, qui devrait se poursuivre au-delà de 2017. À cela vient s’ajouter une modification réglementaire : le nombre d’enfants pouvant être accueillis simultanément a changé en 2010, passant de trois à quatre. De plus, l’agrément initial permet l’accueil de deux enfants contre un auparavant. Le nombre de bénéficiaires de l’APA (allocation personnalisée d’autonomie, mise en place en 2002) à domicile baisse légèrement et la croissance du nombre de bénéficiaires de la PCH (prestation de compensation du handicap, mise en place en 2006) ralentit. Pour l’aide à domicile, ceci n’augure pas d’une augmentation de la demande similaire à celle des premières années de la mise en place de ces dispositifs.

Le niveau de service en aides à domicile s’est stabilisé à 6,8 professionnels pour 1 000 habitants, et celui en assistantes maternelles à 91,9 pour 1 000 enfants de moins de six ans. Le niveau d’aides-soignants, rapporté aux seniors de 60 ans et plus, qui constituent la majorité des patients, a baissé de 6,6 % entre 2012 et 2017, après une hausse de 0,2 % durant la période précédente. De 2007 à 2017, les effectifs des seniors augmentent fortement, alors que les emplois d’infirmiers en soins généraux salariés progressent jusqu’en 2012, puis stagnent. Ceci engendre une baisse du niveau de service qui s’accélère en fin de période. Sans pour autant compenser cette baisse, le niveau d’infirmiers libéraux progresse, en lien avec les débuts de carrière souvent engagés dans l’exercice libéral - possible après 2 ans d’expérience dans une structure de soins généraux - plutôt que le salariat. Ce mouvement correspond au développement de la médecine ambulatoire et du maintien à domicile plus fréquent des personnes âgées dépendantes.

Dans les autres professions de santé, la tendance est également à l’exercice libéral. En dix ans, le niveau de service en masseurs-kinésithérapeutes libéraux est ainsi passé de 2,5 à 3,3 pour 1 000 personnes âgées de 60 ans ou plus. De 1,4 à 2,4, le niveau des autres rééducateurs libéraux non masseurs (orthophonistes, orthoptistes, psychomotriciens, podologues, diététiciens) progresse encore davantage. Les effectifs de ces professions ont doublé en dix ans, pendant que ceux des salariés restaient plus stables, avec une très légère baisse pour les masseurs.

L’autre évolution marquante concerne les puéricultrices, auxiliaires de puériculture et surtout éducateurs de jeunes enfants, dont les effectifs ont augmenté de 29 % en dix ans. Ces professions accompagnent la croissance du nombre de places en établissements collectifs, lesquels occupent une part croissante parmi les modes de garde d’enfants et ont tendance à se substituer aux assistantes maternelles individuelles.

Enfin, le taux de cadres a augmenté, aussi bien dans la famille professionnelle des infirmiers que parmi les intervenants socio-éducatifs.

Dans l’hypothèse du maintien du niveau de service existant, les emplois sanitaires et sociaux évolueraient au même rythme que les populations auxquelles ils s’adressent. Les emplois consacrés aux personnes âgées dépendantes sont supposés évoluer proportionnellement au nombre de ces personnes et à la sévérité de leur dépendance. Dans un contexte où l’isolement familial a tendance à augmenter, l’hypothèse faite est que la répartition entre prise en charge en institution et à domicile des personnes les plus dépendantes reste stable, malgré la promotion du maintien à domicile par les Conseils départementaux.

Les effectifs du domaine social resteraient alors quasiment inchangés jusqu’en 2030. Ceux destinés à la petite enfance, comme les éducateurs, diminueraient légèrement, comme ces populations. Inversement, 240 emplois d’aides à domicile seraient créés par an, l’augmentation du nombre de personnes âgées dépendantes expliquant 83 % de la hausse, alors que cette population ne mobilise actuellement que 41 % des emplois.

Le domaine sanitaire gagnerait 2 000 emplois par an, dont 570 pour les aides-soignants, 540 pour les infirmiers salariés, 100 pour les libéraux et 130 pour les agents de service hospitaliers. Pour l’ensemble de ces quatre professions, les personnes âgées dépendantes seraient à l’origine du cinquième de la hausse comme des emplois actuels. Au total, 26 200 emplois seraient créés dans le champ sanitaire et social entre 2017 et 2030, dont 3 800 pour la prise en charge de la dépendance à domicile et 2 500 pour la prise en charge de la dépendance en institution (figure 2).

D’après leurs caractéristiques et notamment leur âge en 2017, à législation constante, 8 100 professionnels du domaine sanitaire et social quitteraient le marché du travail chaque année d’ici 2030. Les aides à domicile et assistantes maternelles se retireraient à raison de 4 % par an, avec des taux de départ plus élevés en début de période. Ambulanciers et agents hospitaliers partiraient dans les mêmes proportions, de façon plus équilibrée au cours de la période. Toutes les autres professions auraient des taux de départ de l’ordre de 2 % par an, avec une accélération en fin de période pour les infirmiers et la famille des aides-soignants. Ces départs pourraient être compensés, ou au contraire accentués par des mobilités en provenance ou vers d’autres professions. Le domaine sanitaire et social est globalement attractif, avec annuellement 700 arrivées de plus que de départs. Les professions d’éducateurs et intervenants sociaux attireraient plus d’actifs qu’elles n’enregistreraient de départs de fin de carrière. Ce ne serait le cas d’aucune des professions les plus concernées par les cessations d’activité, les agents hospitaliers perdant même annuellement 2,5 % de leurs actifs par les mobilités, pour devenir aides-soignants ou quitter le secteur sanitaire et social. En revanche, les reprises après une période de chômage seraient potentiellement en mesure de compenser les départs d’agents de service hospitaliers, assistantes maternelles et aides-soignants. Les professions paramédicales plus qualifiées ou spécialisées sont plutôt tributaires de recrutements en sortie d’études. L’aide à domicile, peu recherchée par les demandeurs d’emploi, trouverait plus difficilement des candidats.

Chaque année, le nombre de professionnels à recruter pour atteindre les niveaux d’emploi projetés, compte tenu des départs de fin de carrière et des mobilités, correspondrait à 1/29^e des actifs en exercice en 2017 dans le domaine sanitaire et 1/36^e dans le social. Les besoins seraient donc forts, sachant que le renouvellement moyen pour l’ensemble du marché du travail est de 1/41^e.

Pour les aides-soignants et toutes les professions paramédicales (masseurs-kinésithérapeutes et autres rééducateurs, techniciens médicaux, préparateurs en pharmacie, opticiens et audioprothésistes, orthopédistes et prothésistes dentaires), les recrutements annuels nécessaires correspondraient à un emploi sur trente-deux. Un infirmier serait recherché pour trente-six en activité. Mais ces projections sont réalisées sans répercuter la forte dynamique de l’exercice en libéral observée ces dernières années, dans l’hypothèse d’un niveau de service constant quelle que soit la profession ¹ .

Le lien entre l’exercice de toutes ces professions et le cursus suivi est fort. Leur enjeu est d’attirer et de pouvoir accueillir suffisamment de candidats en formation initiale.

Concernant les agents hospitaliers, à un pour quinze, besoin le plus élevé de toutes les professions étudiées, les recrutements pourraient se faire davantage parmi des candidats en reprise d’activité. Il en serait de même pour les ambulanciers, à un pour vingt-huit. Ces métiers sont peu exercés en début de carrière, mais apparaissent dans les professions déclarées par les demandeurs d’emploi. Celui d’agent hospitalier n’est pas lié à une formation spécifique, alors que celui d’ambulancier nécessite une formation, plutôt suivie hors de la période des études initiales.

Dans le champ social, l’aide à domicile offrirait de nombreuses opportunités d’emploi, cherchant à recruter chaque année l’équivalent d’un vingt-et-unième de ses effectifs. Cette profession joue un rôle central dans le maintien à domicile des personnes dépendantes. Les effectifs projetés seraient même revus à la hausse, si pour un niveau de dépendance donné, l’objectif visé par les conseils départementaux d’une plus grande part de personnes vivant à domicile était atteint. Cette hypothèse n’est pas retenue dans le modèle, en raison de l’isolement familial croissant. Quoi qu’il en soit, attirer davantage de candidats est un enjeu pour cette activité, qui allie relativement faible qualification, assez peu de perspectives de carrières et souvent exercée en tant que salarié d’une association avec des revenus modestes.

Au contraire, peu ou pas de postes d’éducateurs seraient disponibles dans leurs différentes spécialités, malgré l’attractivité de ces métiers. Dans l’éducation de jeunes enfants, au-delà du peu de place pour de nouveaux arrivants sur le marché de l’emploi, les mobilités professionnelles habituelles en provenance d’autres métiers seraient appelées à diminuer. En prolongeant les tendances des dernières années, qui sont au développement des activités périscolaires et de loisirs, le résultat serait opposé. Le seizième des postes actuels serait alors à pourvoir annuellement.