La tarification à l’activité a redirigé des séjours chirurgicaux des cliniques privées vers les hôpitaux publics sans augmenter l’activité totale

Données

Cette étude s’appuie sur les données administratives exhaustives issues du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) et collectées par l’Agence technique d’information hospitalière (ATIH), qui recensent l’intégralité des séjours dans les établissements de santé en France. L’analyse se fonde sur une agrégation de données individuelles renseignant chaque séjour effectué au sein d’un hôpital dans un groupe homogène de malades (GHM). Les données de la statistique annuelle des établissements de santé (SAE) portant sur les caractéristiques des hôpitaux et des cliniques (capacité, personnel et équipements) sont également mobilisées. Enfin, un appariement est réalisé avec des données sociodémographiques issues du recensement au niveau communal, et des sources fiscales, afin de tenir compte de la structure de la population, de son évolution et de son revenu.

Champ

Le champ de l’étude est l’ensemble des admissions réalisées entre 2005 et 2008 en chirurgie, couvrant les huit principaux départements cliniques (orthopédie, ORL-stomatologie, ophtalmologie, gastroentérologie, gynécologie, dermatologie, néphrologie et système circulatoire), en France métropolitaine, hormis la Corse, hors hôpitaux locaux. Il regroupe environ 4,5 millions de courts séjours par an effectués dans 942 établissements de santé : 423 hôpitaux publics ou privés à but non lucratif et 519 cliniques privées à but lucratif. En utilisant la version v10c de la classification des groupes homogènes de malades (GHM), constante au cours de cette période, ces données sont agrégées en 3 576 566 observations sur la période 2005-2008, correspondant à des quadruplets (commune du patient, hôpital, département clinique, année) dans 885 421 unités de demande définies par un triplet (commune du patient, département clinique, année).

Une modélisation structurelle pour évaluer les effets de court à moyen terme de la T2A

La méthodologie de cette évaluation ex post de l’introduction progressive de la T2A dans le paysage hospitalier à but non lucratif entre 2005 et 2008 est détaillée dans [Ouvrir dans un nouvel ongletChoné, Wilner, 2019]. Un modèle structurel permet de distinguer l’effet propre à chaque composante sur l’évolution de l’activité : les incitations tarifaires, les préférences de la patientèle, les préférences des établissements de soins, des chocs agrégés nationaux affectant l’ensemble du secteur hospitalier, des chocs locaux de demande et des chocs propres à chaque hôpital. L’approche retenue comporte ainsi :

– un modèle de demande faisant dépendre les choix d’établissements de soins des préférences des patients, du temps de trajet entre le domicile et l’établissement hospitalier et des « utilités » procurées par chaque établissement. À partir de l’évolution observée des parts de marché au niveau communal, le modèle permet d’inférer ces utilités qui s’interprètent comme une « attractivité » ou encore une « qualité perçue » des soins dans l’établissement ;

– un modèle d’offre reflétant les choix des établissements de soins quant à la qualité et la quantité des actes qu’ils proposent. En s’appuyant sur les utilités estimées précédemment, le modèle permet d’inférer les préférences des établissements de soins. Ces dernières incluent une partie financière liée à leurs revenus ainsi qu’une mesure de l’effort global en direction des patients, fonction du volume d’activité et de l’utilité offerte aux patients. Cet effort global a pu occasionner des coûts supplémentaires, financiers ou non financiers (efforts organisationnels notamment) ;

– une évaluation de l’ajustement du modèle au moyen d’une décomposition de l’évolution de l’activité constatée entre 2005 et 2008 (soit une quantification de la part expliquée par chacune des composantes évoquées supra) ;

– une simulation de l’activité contrefactuelle qui aurait prévalu dans le cas où les incitations tarifaires liées à la T2A auraient été intégralement mises en place en 2005, à environnement inchangé (en l’absence de changement relatif aux choix de la patientèle, en l’absence de choc affectant le comportement des établissements de soins et en l’absence de choc sectoriel). Cette simulation permet, par comparaison avec la situation observée en 2005, une évaluation causale de l’impact de la T2A ainsi qu’une évaluation de l’impact des changements d’environnement.

L’identification du modèle de demande repose sur la variation des parts de marché au niveau local et sur la structure de choix retenue. L’identification du modèle d’offre repose sur la montée en charge graduelle de la réforme au cours des années 2005 à 2008, différenciée selon le secteur (le secteur à but lucratif étant déjà soumis à une tarification à l’activité, ses incitations tarifaires ayant été globalement inchangées sur la période) et sur une hypothèse de stabilité des préférences des établissements de soins sur la même période.

La modélisation s’appuie sur l’hypothèse que l’équilibre observé résulte d’une concurrence non tarifaire, ou encore d’une « concurrence en utilité », entre établissements de soins. Cette structure permet de s’affranchir de l’hypothèse que le secteur à but lucratif ne serait pas affecté par la T2A, hypothèse a priori critiquable puisque le secteur à but lucratif est en interaction avec le secteur à but non lucratif (le groupe directement traité par la politique publique). Cette approche permet ainsi de pallier la non-disponibilité d’un groupe de contrôle au moyen d’une hypothèse relative à la structure du marché, au prix d’hypothèses sur le comportement des agents. Elle permet encore de simuler une situation contrefactuelle en tenant compte des interactions concurrentielles à l’œuvre, ou en les omettant de manière à quantifier l’impact de la seule concurrence sur l’activité, les parts de marché, etc.

Limites de l’étude

Le champ est restreint à la chirurgie, ce qui permet de raisonner à structure de marché constante. Ce n’est pas le cas en obstétrique notamment : les cliniques privées se sont en effet retirées, en partie, de cette activité car elle est devenue moins rentable. De plus, un mouvement amorcé dans les années 1970, dont le but est de rendre l’accouchement plus sûr, a conduit à fermer de nombreuses petites maternités, appartenant souvent au secteur privé.

L’étude ne se prononce pas sur les effets de long terme de la T2A : elle se concentre sur les effets de court à moyen terme. En outre, les coûts des établissements de soins ne sont pas observés. Enfin, l’étude ne comporte pas de préconisation normative.