État de santé et accès aux soins contrastés dans les territoires ruraux pauvres de Bourgogne-Franche-Comté

La situation sanitaire des habitants est, dans l’ensemble, moins favorable dans les bassins de vie ruraux de la région que dans les territoires urbains (méthodologie). À structure d’âge équivalente, la population présente une mortalité supérieure qui témoigne d’un état de santé plus dégradé. Avec un indice comparatif de mortalité de 108 (ICM) (définitions), elle enregistre une surmortalité que ne connaît pas la population des territoires urbains où l’ICM est inférieur à 100 (figure 1).

Toutefois, les habitants des bassins de vie ruraux sont aussi nombreux à recourir, au cours de l’année, à un médecin ou à un dentiste que ceux des autres territoires, même si l’offre en professionnels de santé est plus faible et plus distante. En effet, l’offre en médecins généralistes (APL) (définitions) est moindre, de 3,3 consultations accessibles par habitant et par an contre 4,4 dans les espaces urbains. Masseurs-kinésithérapeutes et dentistes en exercice libéral sont aussi moins nombreux : 9,5 professionnels pour 10 000 habitants contre 14,3. Les temps de trajet (définitions) pour les consulter sont plus longs. Enfin, se rendre dans un établissement hospitalier de soins de courte durée ou dans un centre de soins, d’accompagnement et de prévention des addictions prend en moyenne deux fois plus de temps.

Parmi les 108 bassins de vie ruraux de la région, 40 ont une population plus exposée à la pauvreté monétaire (définitions). Dans ces espaces, pour la plupart peu denses, plutôt âgés et en déprise démographique, 15,8 % des habitants vivent sous le seuil de pauvreté contre 12,6 % en moyenne dans l’ensemble des bassins ruraux. Or, le contexte social pèse en général sur l’état de santé et la mortalité d’une population. Identifier les territoires ruraux les plus pauvres où la population présente un état de santé fragilisé, alors même que l’offre de soins est plus éloignée, permet d’adapter les politiques territorialisées de lutte contre les inégalités sociales de santé (encadré).

Un Bourguignon-Franc-Comtois sur cinq, soit 682 300 personnes, vit dans un des 40 bassins de vie ruraux pauvres de la région en 2015. Dans l’ensemble, cette population présente un état de santé moins bon que celle des autres territoires ruraux, qui se traduit par une surmortalité : l’indice comparatif de mortalité atteint 113, soit 9 points de plus que dans le reste du rural. En particulier, les décès avant 65 ans sont plus fréquents, chez les hommes comme chez les femmes.

Ces bassins de vie marqués par la pauvreté disposent d’une offre médicale comparable à celle des autres bassins ruraux, la population pouvant accéder en moyenne à 3,2 consultations de médecin généraliste libéral par an. Les possibilités pour se rendre chez un dentiste ou un kinésithérapeute sont en revanche plus faibles, en raison d’une offre plus limitée. Par ailleurs, rejoindre un établissement hospitalier ou un centre de soins prend plus de temps.

De nombreux déterminants influent sur l’état de santé et l’espérance de vie d’une population. Dans ces territoires ruraux pauvres, les habitants, souvent peu diplômés, occupent des emplois moins qualifiés qui les exposent plus fréquemment à des risques professionnels. En lien avec leur niveau de vie, leurs conditions de logement sont moins favorables. Les comportements à risques, liés par exemple à la consommation d’alcool ou de tabac, sont plus répandus et leur rapport avec la sphère médicale est complexe voire distant. Dans ce contexte, les personnes les plus modestes, davantage vulnérables, peuvent souffrir de pathologies précoces qui contribuent à expliquer la surmortalité avant 65 ans, et peuvent même renoncer à se faire soigner. Ainsi, les habitants des territoires les plus pauvres consultent moins que ceux des autres bassins ruraux : 19 % des assurés sociaux ne sont jamais allés chez le médecin en 2017 et plus de 67 % n’ont pas reçu de soins dentaires contre respectivement 14 % et 64 %. Les actions de prévention et de sensibilisation visant à réduire notamment les phénomènes d’addiction y sont un enjeu fort de santé publique.

Au sein même des bassins de vie les plus pauvres, les disparités en matière de santé, d’accès aux soins et de pauvreté conduisent à repérer cinq profils de territoires (figure 2).

Dans six bassins de vie ruraux où la pauvreté, très forte, touche à la fois les jeunes, les familles et les personnes âgées, l’état de santé des populations apparaît plus dégradé (figure 3). La surmortalité est en effet importante, avec un indice comparatif de mortalité de 122 en moyenne. Celui-ci atteint même 131 dans le bassin de vie de Clamecy (figure 4). La mortalité avant 65 ans y est très élevée tant pour les hommes que pour les femmes et les parts de décès liés à l’alcool, au tabac et au cancer, parmi les plus fortes de la région.

Ces bassins de vie, où 18 % de la population vit sous le seuil de pauvreté, sont plutôt agricoles, leurs habitants assez âgés et peu diplômés. Beaucoup de ménages sont en situation de vulnérabilité énergétique : 33 % doivent consacrer plus de 8 % de leurs revenus pour chauffer correctement leur logement, soit 6 points de plus que dans les autres groupes de bassins pauvres. Par exemple, dans le bassin de vie de Jussey, composé de très petites communes, près de 20 % de la population vit sous le seuil de pauvreté. Le niveau de vie médian (définitions) de sa population est d’ailleurs le plus bas des bassins de vie ruraux pauvres de la région.

Pour autant, dans ces territoires, pauvreté ne rime pas avec renoncement aux soins. L’offre en médecins généralistes est assez développée, avec 3,4 consultations accessibles par an et par habitant. Les habitants sont d’ailleurs nombreux à consulter les généralistes et par là-même à recevoir des messages de prévention, notamment ceux visant à réduire les comportements à risques : seulement 18 % des assurés sociaux n’ont pas consulté un généraliste en 2017. Ces zones rurales, en revanche, comptent peu de dentistes et masseurs-kinésithérapeutes (7,1 pour 10 000 habitants).

La santé des populations est également plus dégradée dans neuf autres bassins de vie où la surmortalité est forte alors que les conditions de vie sont plus favorables. La pauvreté est moins marquée et le niveau de vie médian des résidents plus élevé que dans le premier groupe de bassins.

Ces territoires sont animés par un petit pôle d’activités comme celui de Montbard ou situés à proximité de pôles d’emplois et de services importants à l’instar du bassin de Villersexel proche de Vesoul. Mais, ils disposent d’une offre en médecins généralistes faible, les populations pouvant accéder en moyenne à 2,8 consultations par an. Cette offre limitée peut engendrer des difficultés de prise en charge de la patientèle qui pourraient s’accentuer en cas de départ des praticiens. Aussi, la plupart de ces bassins de vie sont identifiés par l’Agence régionale de santé comme zones d’interventions prioritaires en médecins généralistes, afin de favoriser les installations. Tel est le cas, par exemple, de ceux de Bourbon-Lancy, de La Charité-sur-Loire ou de Courtenay (figure 5). Si, les temps moyens d’accès à un cabinet de kinésithérapie ou dentaire sont réduits, ces professionnels sont néanmoins peu nombreux (7,9 pour 10 000 habitants).

Dans 22 autres bassins de vie qui rassemblent 60 % de la population des territoires ruraux les plus pauvres, l’état de santé des habitants est moins dégradé que dans les deux profils précédents. Mais, avec un indice comparatif de mortalité de 111, la surmortalité reste importante.

Un quart des habitants de ces bassins vivent dans des territoires non seulement très impactés par la pauvreté mais aussi où l’offre de soins est limitée (Profil C). Situés dans le Morvan, le Châtillonnais et la Puisaye, ces espaces plutôt âgés et en déclin démographique sont surtout composés de bourgs et de très petites communes. L’offre en médecins généralistes est réduite, 2,7 consultations accessibles par habitant et par an, et les trajets sont longs pour rejoindre un cabinet de kinésithérapie ou un dentiste. Le bassin de vie de Saint-Sauveur-en-Puisaye qui illustre cet éloignement, enregistre un taux de mortalité par cancer élevé. Les populations de ces bassins sont également éloignées des établissements hospitaliers de médecine, chirurgie ou obstétrique. Dans le bassin de Château-­Chinon, où il faut en moyenne 45 minutes pour rejoindre de tels services, l’hôpital s’est doté, pour y remédier, d’un site de télémédecine en cardiologie et dermatologie et d’un site de téléradiologie. Dans ce contexte, les habitants de ces territoires sont ceux qui consultent le moins un médecin généraliste : 25 % des assurés sociaux n’y sont pas allés en 2017.

Les autres habitants vivent dans des territoires plus peuplés, moins marqués par la pauvreté et où généralistes et autres professionnels de santé sont davantage présents (Profil D). Il s’agit, par exemple, de bassins animés par des pôles d’activités moyens en baisse démographique comme Autun, Avallon ou Gray ou bien de bassins à la démographie dynamique tels Louhans ou Lure, proches de grandes aires urbaines.

Trois bassins de vie ruraux pauvres présentent un constat plus favorable : moins de personnes pauvres (13,9 %) et une population en bien meilleur état de santé. L’offre médicale y est plutôt développée, notamment dans le bassin d’Arnay-le-Duc. Ceux de Dampierre-sur-Salon et de Saint-Claude n’affichent pas de surmortalité, avec des indices comparatifs de mortalité de 94 et 95. À Saint-Claude, la population est plutôt diplômée, 35 % des actifs sont bacheliers ou diplômés d’études supérieures contre 30 % en moyenne dans la région. Cette situation, liée à la présence d’industries de pointe offrant des emplois très qualifiés dans le Jura, mais aussi dans l’Ain et en Suisse, favorise les conditions de vie d’une partie de la population, de fait plus sensibilisée par sa santé et encline au suivi médical et dentaire régulier.