Dépenses sociales des départements, le défi de la dépendance

Dans une société dont la population vieillit, la question de la prise en charge des personnes âgées, lorsqu’elles perdent peu ou prou leur autonomie, se pose avec de plus en plus d’acuité jusqu’à devenir un véritable enjeu de société. C’est pourquoi l’aide sociale des départements garantit aux personnes âgées l’accès à différents dispositifs, dont l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA), qui visent à leur donner les moyens d’une existence digne (définitions). En Occitanie, les départements consacrent près de 665 millions d’euros de dépenses brutes à l’APA en 2013 (5,3 milliards en France métropolitaine), soit une augmentation de 11,5 % depuis 2008 (figure 1), progression comparable à celle constatée en métropole.

Destinée à pallier la perte d'autonomie des personnes âgées, l’APA capte 19 % du total des dépenses sociales cumulées des départements de la région en 2013, contre 15 % au niveau France métropolitaine. L’Occitanie regroupe 12,6 % des dépenses totales d’APA en métropole pour 12,1 % des allocataires. Le montant annuel moyen de l’allocation s’élève ainsi à 4 600 euros par bénéficiaire dans la région, supérieure de 200 euros à la moyenne de métropole.

En Occitanie, 1,5 million de personnes sont âgées de 60 ans ou plus en 2013 et sont donc potentiellement éligibles à l’APA. Parmi elles, seules 146 400 en sont bénéficiaires, soit un peu moins de 9,5 % (8 % en métropole). En effet, l'entrée dans la dépendance intervient plutôt à partir de 75 ans, pour progresser ensuite rapidement à partir de 85 ans. En conséquence, les 75 ans ou plus concentrent 88 % des bénéficiaires de l'APA, alors qu’ils ne représentent que 39 % des 60 ans ou plus en Occitanie, quasiment comme en métropole. Quant aux 85 ans ou plus, ils concentrent 43 % des allocataires pour seulement 13 % des 60 ans ou plus.

Le nombre d'allocataires de l'APA progresse de 14,9 % entre 2008 et 2013 en Occitanie, soit un peu plus fortement qu'en moyenne en métropole (+ 11,3 %) en relation avec le caractère plus âgé de la population dans la région. Dans le même temps, le nombre de personnes âgées de 75 ans ou plus augmente de 10 % en Occitanie, mais, parmi celles-ci, le taux de bénéficiaires reste stable. La hausse du nombre de bénéficiaires de l'allocation en cinq ans se nourrit essentiellement du vieillissement accentué de la population et de ses passages aux âges de plus grande dépendance. Le montant des dépenses brutes de l'APA versée par les départements augmente quant à lui de 11,5 % entre 2008 et 2013, en Occitanie quasiment comme en métropole (+ 11,3 %).

Outre le vieillissement de la population, d’autres éléments jouent un rôle, moins prégnant certes, mais un rôle tout de même, dans l’augmentation des dépenses consacrées à l’APA. Si le versement de l’allocation n’est pas subordonné à un plafond de revenus, son montant est néanmoins modulé par les ressources dont dispose le bénéficiaire. Or, en 2013, le taux de pauvreté des 75 ans ou plus est en Occitanie (12,5 %) le second plus élevé des régions de France métropolitaine derrière la Corse (8,9 % en moyenne en métropole). La corrélation entre taux de pauvreté et nombre d’allocataires est significative au niveau régional : plus le taux de pauvreté est fort, plus le nombre de bénéficiaires et le montant de l'allocation individuelle versée sont élevés.

Les différents niveaux de dépendance (GIR) des allocataires conditionnent directement le type de prise en charge (définitions). Aussi, après une décennie de politiques publiques en faveur des établissements médicalisés (Plan « Grand âge »), on constate depuis 2010 un net ralentissement des créations de nouvelles places. Les personnes âgées entrent en établissement quand le maintien à domicile a atteint ses limites. En effet, une dépendance, notamment psycho-cognitive, devenue trop lourde à gérer par les proches ou les dispositifs d’accompagnement à domicile, nécessite des soins et des prises en charge techniques de plus en plus lourds, spécialisés et coûteux. Ainsi, les orientations de politique régionale médico-sociale en faveur des personnes âgées définies par l'Agence régionale de santé (ARS) en Occitanie et leurs déclinaisons opérationnelles (pour en savoir plus) privilégient une prise en charge en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) des seniors ayant un niveau de dépendance élevé (GIR 1 à 4).

En Occitanie, le maintien à domicile est facilité par un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) développé et par une forte densité d'infirmiers libéraux. Il représente dans la région 68 % des dépenses d’APA en 2013 (59 % en métropole) pour 66 % des bénéficiaires (59 % en métropole). Entre 2008 et 2013, la part consacrée au maintien à domicile dans le budget total de l’APA diminue de cinq points dans la région comme en métropole, au profit de l’hébergement en institution. Dans le même temps, les dépenses d’APA à domicile augmentent de 4 % tandis que celles en institution progressent bien plus fortement (+ 33 %). Le nombre de bénéficiaires augmente, quant à lui, de respectivement 12 % et 21 %. Ces résultats traduisent une forte hausse du montant moyen par allocataire en établissement, de l’ordre de 10 %, et a contrario une forte baisse de la prestation versée dans le cadre d’un maintien à domicile, dans la même proportion. Ces évolutions font que les deux courbes retraçant les évolutions du montant de l'APA par bénéficiaire en établissement et à domicile se rapprochent inexorablement depuis 2008, et se croiseront probablement (figure 2).

L'attribution et la gestion de l'APA relèvent de la compétence des conseils départementaux. L'appréciation de la perte d'autonomie de la personne est basée sur la grille nationale AGGIR et le montant maximum de l'aide attribuable par niveau de dépendance (GIR) est fixé selon un barème arrêté au niveau national.

Tous les départements d’Occitanie, à l’exception de l’Aude et du Gard, consacrent à l’APA une part de leurs dépenses sociales totales plus importante qu’en moyenne en métropole (15,4 %). À part l’Aveyron, la Lozère et les Pyrénées-Orientales, tous les départements versent une allocation moyenne par bénéficiaire elle aussi proche ou supérieure à la moyenne métropolitaine.

Comme pour l’ensemble de la région, la structure de population est un facteur déterminant dans le montant des sommes allouées par chaque département aux allocataires de l’APA. Ainsi, dans l'Aveyron, le Gers, le Lot et les Hautes-Pyrénées qui sont les plus âgés de la région, les dépenses d'APA représentent entre un quart et un tiers du budget social du département en 2013 (de 29 % dans le Lot à 24 % dans les Hautes-Pyrénées). Dans ces quatre départements, la proportion de personnes de 60 ans ou plus dépasse 32 % et celle des 75 ans ou plus s’élève à 13,5 %. Aussi le taux de bénéficiaires de l'APA y est très élevé (figure 3). De plus, dans les Hautes-Pyrénées, l'allocation moyenne versée à chaque bénéficiaire est la plus élevée de la région avec 4 900 euros (4 600 euros en moyenne en Occitanie), suivie du Lot (4 800 euros) (figure 4). À l’opposé, en Haute-Garonne et dans l’Hérault, départements les plus jeunes mais aussi de loin les plus peuplés de la région, la part du budget social du département affecté à l'APA est moindre. Elle se situe dans la fourchette basse régionale (respectivement 17 % et 19 %). Le montant de l'allocation allouée à chaque bénéficiaire y est pourtant parmi les plus élevés de la région (3^e et 4^e rang). Ces deux départements ont aussi les parts de bénéficiaires de l'APA à domicile les plus fortes d'Occitanie, soit plus de sept personnes sur dix (68 % en moyenne régionale et 60 % en métropole).

L’équipement du département en structures d’accueil pour personnes âgées dépendantes est un autre critère influant sur les budgets alloués à l’APA. De ce point de vue, la Lozère et l’Aveyron sont les mieux dotés, proposant respectivement 184 et 139 lits d'EHPAD ou de soins longue durée pour 1 000 personnes âgées de 75 ans ou plus (100 ‰ en moyenne en métropole). Ces deux départements ont la plus grande part d’allocataires hébergés en établissement : 57 % pour la Lozère et 46 % pour l’Aveyron. Pourtant les allocations moyennes versées par bénéficiaire en établissement y sont les plus basses d’Occitanie. Ces écarts entre départements peuvent provenir notamment des différences entre établissements en matière de tarification et de participation demandée aux résidents, elle-même fonction des revenus.

Les taux d'équipement en lits médicalisés (EHPAD et lits de soins de longue durée) pour personnes âgées sont très faibles dans les Pyrénées-Orientales (72 ‰) et le Gard (80 ‰), nettement en dessous du taux moyen régional (98 ‰). Ces deux départements figurent parmi les dix moins bien pourvus de métropole. Malgré tout, la part d'allocataires de l'APA hébergés en établissement y est proche de la moyenne régionale (34 %), même si les personnes de 75 ans ou plus y sont proportionnellement moins nombreuses. Cela dit, les établissements ne connaissent pas de limites territoriales, une maison de retraite médicalisée pouvant très bien accueillir des bénéficiaires de l’APA venant d’un département voisin, voire d’une région voisine.

Parallèlement à la présence d’établissements pour personnes âgées dépendantes, les départements d’Occitanie les moins urbains disposent aussi d’un maillage de services de soins infirmiers à domicile supérieur à la moyenne de métropole (19,5 ‰) et d'une forte densité d'infirmiers libéraux (figure 5). Ceci favorise le maintien le plus longtemps possible des personnes dépendantes à leur domicile comme le préconise la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement (loi ASV).

Face au défi du vieillissement tendanciel de la population et le souci d’une prise en charge optimale des personnes âgées dépendantes, la loi ASV a été votée en décembre 2015. Elle a pour objectifs principaux de favoriser et améliorer la prise en charge de l’APA à domicile et de mieux reconnaître le rôle des aidants. Cela se traduira nécessairement par de nouvelles dépenses, d’autant plus que la loi propose de nouvelles aides pour améliorer la prévention de la perte d’autonomie, par exemple en ouvrant la possibilité de subventionner des équipements domotiques.

Les dernières projections de populations disponibles laissent apparaître, dans un scénario moyen d’évolution, une augmentation de 50 000 personnes âgées dépendantes entre 2010 et 2030 (pour en savoir plus). Si ces chiffres venaient à se confirmer, la question de la dépendance deviendrait encore plus centrale dans la politique sociale de chaque département.