Dépenses sociales des départements, le défi de la dépendance

Marc Royer, Insee

En 2013, 146 400 personnes âgées dépendantes perçoivent l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA) dans la région. Cette allocation versée par les conseils départementaux représente une dépense totale de près de 665 millions d’euros pour l’aide à domicile et l’hébergement en établissement.

Près de neuf allocataires sur dix ont 75 ans ou plus. Outre la structure de la population, d’autres facteurs influent sur le taux de bénéficiaires de l’APA faisant apparaître de fortes disparités entre les départements.

Au regard de l’évolution prévisible du vieillissement de la population, les budgets consacrés à l’APA ne devraient vraisemblablement pas s’orienter à la baisse dans l’avenir.

Dans une société dont la population vieillit, la question de la prise en charge des personnes âgées, lorsqu’elles perdent peu ou prou leur autonomie, se pose avec de plus en plus d’acuité jusqu’à devenir un véritable enjeu de société. C’est pourquoi l’aide sociale des départements garantit aux personnes âgées l’accès à différents dispositifs, dont l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA), qui visent à leur donner les moyens d’une existence digne (définitions). En Occitanie, les départements consacrent près de 665 millions d’euros de dépenses brutes à l’APA en 2013 (5,3 milliards en France métropolitaine), soit une augmentation de 11,5 % depuis 2008 (figure 1), progression comparable à celle constatée en métropole.

Figure 1 – Les dépenses de l’APA* pour les allocataires placés en établissement augmentent de 33 % en cinq ansÉvolution de l’APA* entre 2008 et 2013 en Occitanie

Les dépenses de l’APA* pour les allocataires placés en établissement augmentent de 33 % en cinq ans
2008 2013 Évolution 2008/2013
(en %) (en %) (en %)
Nombre de bénéficiaires de l’APA à domicile 86 509 67,9 96 788 66,1 + 11,9
Nombre de bénéficiaires de l’APA en établissement 40 989 32,1 49 646 33,9 + 21,1
Total des bénéficiaires de l’APA 127 498 100,0 146 434 100,0 + 14,9
Montant des dépenses de l’APA à domicile (en euros) 436 743 161 73,2 453 200 832 68,2 + 3,8
Montant des dépenses de l’APA en établissement (en euros) 159 576 411 26,8 211 793 412 31,8 + 32,7
Dépenses brutes totales de l’APA (en euros) 596 319 572 100,0 664 994 244 100,0 + 11,5
Population totale 5 419 945 100,0 5 683 876 100,0 + 4,9
dont population des 60 ans ou plus 1 359 651 25,1 1 539 116 27,1 + 13,2
dont population des 75 ans ou plus 551 904 10,2 606 489 10,7 + 9,9
  • * Allocation personnalisée d'autonomie.
  • Sources : DREES, enquête sur les bénéficiaires et les dépenses d’aide sociale départementale au 31/12/2013 ; Insee, recensements de la population 2008 et 2013.

Destinée à pallier la perte d'autonomie des personnes âgées, l’APA capte 19 % du total des dépenses sociales cumulées des départements de la région en 2013, contre 15 % au niveau France métropolitaine. L’Occitanie regroupe 12,6 % des dépenses totales d’APA en métropole pour 12,1 % des allocataires. Le montant annuel moyen de l’allocation s’élève ainsi à 4 600 euros par bénéficiaire dans la région, supérieure de 200 euros à la moyenne de métropole.

Vieillissement de la population et augmentation du nombre de bénéficiaires

En Occitanie, 1,5 million de personnes sont âgées de 60 ans ou plus en 2013 et sont donc potentiellement éligibles à l’APA. Parmi elles, seules 146 400 en sont bénéficiaires, soit un peu moins de 9,5 % (8 % en métropole). En effet, l'entrée dans la dépendance intervient plutôt à partir de 75 ans, pour progresser ensuite rapidement à partir de 85 ans. En conséquence, les 75 ans ou plus concentrent 88 % des bénéficiaires de l'APA, alors qu’ils ne représentent que 39 % des 60 ans ou plus en Occitanie, quasiment comme en métropole. Quant aux 85 ans ou plus, ils concentrent 43 % des allocataires pour seulement 13 % des 60 ans ou plus.

Le nombre d'allocataires de l'APA progresse de 14,9 % entre 2008 et 2013 en Occitanie, soit un peu plus fortement qu'en moyenne en métropole (+ 11,3 %) en relation avec le caractère plus âgé de la population dans la région. Dans le même temps, le nombre de personnes âgées de 75 ans ou plus augmente de 10 % en Occitanie, mais, parmi celles-ci, le taux de bénéficiaires reste stable. La hausse du nombre de bénéficiaires de l'allocation en cinq ans se nourrit essentiellement du vieillissement accentué de la population et de ses passages aux âges de plus grande dépendance. Le montant des dépenses brutes de l'APA versée par les départements augmente quant à lui de 11,5 % entre 2008 et 2013, en Occitanie quasiment comme en métropole (+ 11,3 %).

Outre le vieillissement de la population, d’autres éléments jouent un rôle, moins prégnant certes, mais un rôle tout de même, dans l’augmentation des dépenses consacrées à l’APA. Si le versement de l’allocation n’est pas subordonné à un plafond de revenus, son montant est néanmoins modulé par les ressources dont dispose le bénéficiaire. Or, en 2013, le taux de pauvreté des 75 ans ou plus est en Occitanie (12,5 %) le second plus élevé des régions de France métropolitaine derrière la Corse (8,9 % en moyenne en métropole). La corrélation entre taux de pauvreté et nombre d’allocataires est significative au niveau régional : plus le taux de pauvreté est fort, plus le nombre de bénéficiaires et le montant de l'allocation individuelle versée sont élevés.

Forte hausse du montant moyen de l'APA par bénéficiaire en établissement

Les différents niveaux de dépendance (GIR) des allocataires conditionnent directement le type de prise en charge (définitions). Aussi, après une décennie de politiques publiques en faveur des établissements médicalisés (Plan « Grand âge »), on constate depuis 2010 un net ralentissement des créations de nouvelles places. Les personnes âgées entrent en établissement quand le maintien à domicile a atteint ses limites. En effet, une dépendance, notamment psycho-cognitive, devenue trop lourde à gérer par les proches ou les dispositifs d’accompagnement à domicile, nécessite des soins et des prises en charge techniques de plus en plus lourds, spécialisés et coûteux. Ainsi, les orientations de politique régionale médico-sociale en faveur des personnes âgées définies par l'Agence régionale de santé (ARS) en Occitanie et leurs déclinaisons opérationnelles (pour en savoir plus) privilégient une prise en charge en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) des seniors ayant un niveau de dépendance élevé (GIR 1 à 4).

En Occitanie, le maintien à domicile est facilité par un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) développé et par une forte densité d'infirmiers libéraux. Il représente dans la région 68 % des dépenses d’APA en 2013 (59 % en métropole) pour 66 % des bénéficiaires (59 % en métropole). Entre 2008 et 2013, la part consacrée au maintien à domicile dans le budget total de l’APA diminue de cinq points dans la région comme en métropole, au profit de l’hébergement en institution. Dans le même temps, les dépenses d’APA à domicile augmentent de 4 % tandis que celles en institution progressent bien plus fortement (+ 33 %). Le nombre de bénéficiaires augmente, quant à lui, de respectivement 12 % et 21 %. Ces résultats traduisent une forte hausse du montant moyen par allocataire en établissement, de l’ordre de 10 %, et a contrario une forte baisse de la prestation versée dans le cadre d’un maintien à domicile, dans la même proportion. Ces évolutions font que les deux courbes retraçant les évolutions du montant de l'APA par bénéficiaire en établissement et à domicile se rapprochent inexorablement depuis 2008, et se croiseront probablement (figure 2).

Figure 2 – Le montant de l'APA par bénéficiaire bientôt aussi élevé en établissement qu'à domicileMontant annuel de l’APA par bénéfi ciaire entre 2008 et 2013

en euros
Le montant de l'APA par bénéficiaire bientôt aussi élevé en établissement qu'à domicile
Montant par bénéficiaire de l’APA à domicile en Occitanie Montant par bénéficiaire de l’APA en établissement en Occitanie Montant par bénéficiaire de l’APA à domicile en métropole Montant par bénéficiaire de l’APA en établissement en métropole
2008 5 057 3 962 4 824 4 002
2009 5 062 4 105 4 749 4 135
2010 4 897 4 265 4 696 4 275
2011 4 908 4 342 4 612 4 309
2012 4 895 4 285 4 586 4 339
2013 4 714 4 339 4 468 4 381
  • Source : DREES, enquête sur les bénéficiaires et les dépenses d’aide sociale départementale au 31/12/2013.

Figure 2 – Le montant de l'APA par bénéficiaire bientôt aussi élevé en établissement qu'à domicileMontant annuel de l’APA par bénéfi ciaire entre 2008 et 2013

Les départements entre choix et contraintes

L'attribution et la gestion de l'APA relèvent de la compétence des conseils départementaux. L'appréciation de la perte d'autonomie de la personne est basée sur la grille nationale AGGIR et le montant maximum de l'aide attribuable par niveau de dépendance (GIR) est fixé selon un barème arrêté au niveau national.

Tous les départements d’Occitanie, à l’exception de l’Aude et du Gard, consacrent à l’APA une part de leurs dépenses sociales totales plus importante qu’en moyenne en métropole (15,4 %). À part l’Aveyron, la Lozère et les Pyrénées-Orientales, tous les départements versent une allocation moyenne par bénéficiaire elle aussi proche ou supérieure à la moyenne métropolitaine.

Comme pour l’ensemble de la région, la structure de population est un facteur déterminant dans le montant des sommes allouées par chaque département aux allocataires de l’APA. Ainsi, dans l'Aveyron, le Gers, le Lot et les Hautes-Pyrénées qui sont les plus âgés de la région, les dépenses d'APA représentent entre un quart et un tiers du budget social du département en 2013 (de 29 % dans le Lot à 24 % dans les Hautes-Pyrénées). Dans ces quatre départements, la proportion de personnes de 60 ans ou plus dépasse 32 % et celle des 75 ans ou plus s’élève à 13,5 %. Aussi le taux de bénéficiaires de l'APA y est très élevé (figure 3). De plus, dans les Hautes-Pyrénées, l'allocation moyenne versée à chaque bénéficiaire est la plus élevée de la région avec 4 900 euros (4 600 euros en moyenne en Occitanie), suivie du Lot (4 800 euros) (figure 4). À l’opposé, en Haute-Garonne et dans l’Hérault, départements les plus jeunes mais aussi de loin les plus peuplés de la région, la part du budget social du département affecté à l'APA est moindre. Elle se situe dans la fourchette basse régionale (respectivement 17 % et 19 %). Le montant de l'allocation allouée à chaque bénéficiaire y est pourtant parmi les plus élevés de la région (3e et 4e rang). Ces deux départements ont aussi les parts de bénéficiaires de l'APA à domicile les plus fortes d'Occitanie, soit plus de sept personnes sur dix (68 % en moyenne régionale et 60 % en métropole).

Figure 3 – Un taux de bénéficiaires de l'APA élevé dans les départements occitansTaux de bénéficiaires de l'APA à domicile ou en établissement en France en 2013 (en % de la population de 75 ans ou plus)

Un taux de bénéficiaires de l'APA élevé dans les départements occitans
Départements Taux de bénéficiaires de l'APA à domicile ou en établissement
01 Ain 18,4
02 Aisne 26,4
03 Allier 23,3
04 Alpes-de-Haute-Provence 21,2
05 Hautes-Alpes 21,2
06 Alpes-Maritimes 18,8
07 Ardèche 26,4
08 Ardennes 28,1
09 Ariège 23,1
10 Aube 21,8
11 Aude 17,4
12 Aveyron 29,9
13 Bouches-du-Rhône 17,8
14 Calvados 23,1
15 Cantal 25,0
16 Charente 19,6
17 Charente-Maritime 17,0
18 Cher 19,2
19 Corrèze 22,8
2A Corse-du-Sud 26,2
2B Haute-Corse 32,7
21 Côte-d'Or 20,4
22 Côtes-d'Armor 20,8
23 Creuse 27,2
24 Dordogne 20,6
25 Doubs 22,0
26 Drôme 23,6
27 Eure 15,8
28 Eure-et-Loir 19,1
29 Finistère 19,0
30 Gard 20,6
31 Haute-Garonne 25,1
32 Gers 26,8
33 Gironde 24,1
34 Hérault 27,9
35 Ille-et-Vilaine 20,3
36 Indre 18,8
37 Indre-et-Loire 16,9
38 Isère 20,8
39 Jura 18,3
40 Landes 21,8
41 Loir-et-Cher 20,8
42 Loire 22,6
43 Haute-Loire 25,9
44 Loire-Atlantique 19,2
45 Loiret 21,2
46 Lot 24,8
47 Lot-et-Garonne 20,5
48 Lozère 28,2
49 Maine-et-Loire 16,6
50 Manche 16,6
51 Marne 16,7
52 Haute-Marne 17,3
53 Mayenne 18,0
54 Meurthe-et-Moselle 22,0
55 Meuse 18,9
56 Morbihan 19,3
57 Moselle 20,5
58 Nièvre 22,1
59 Nord 23,2
60 Oise 16,0
61 Orne 22,8
62 Pas-de-Calais 28,4
63 Puy-de-Dôme 20,7
64 Pyrénées-Atlantiques 17,7
65 Hautes-Pyrénées 26,7
66 Pyrénées-Orientales 20,7
67 Bas-Rhin 23,0
68 Haut-Rhin 20,0
69 Rhône 20,0
70 Haute-Saône 19,5
71 Saône-et-Loire 24,0
72 Sarthe 18,2
73 Savoie 23,8
74 Haute-Savoie 19,7
75 Paris 18,3
76 Seine-Maritime 24,8
77 Seine-et-Marne 15,8
78 Yvelines 13,0
79 Deux-Sèvres 18,7
80 Somme 25,7
81 Tarn 21,8
82 Tarn-et-Garonne 25,0
83 Var 19,8
84 Vaucluse 17,9
85 Vendée 18,6
86 Vienne 18,5
87 Haute-Vienne 20,3
88 Vosges 20,4
89 Yonne 20,5
90 Territoire de Belfort 22,3
91 Essonne 13,3
92 Hauts-de-Seine 14,5
93 Seine-Saint-Denis 24,1
94 Val-de-Marne 16,6
95 Val-d'Oise 16,5
971 Guadeloupe 26,4
972 Martinique 25,4
973 Guyane 16,7
974 La Réunion 39,5
  • Champ : France, hors Mayotte.
  • Sources : DREES, enquête sur les bénéficiaires et les dépenses d’aide sociale départementale au 31/12/2013 ; Insee, estimations provisoires de population au 1er janvier 2014.

Figure 3 – Un taux de bénéficiaires de l'APA élevé dans les départements occitansTaux de bénéficiaires de l'APA à domicile ou en établissement en France en 2013 (en % de la population de 75 ans ou plus)

Figure 4 – Le montant moyen de l’APA par bénéficiaire varie selon les départementsMontant moyen annuel de l’APA par bénéficiaire en Occitanie en 2013 (en euros)

  • Source : DREES, enquête sur les bénéficiaires et les dépenses d’aide sociale départementale au 31/12/13.

L’équipement du département en structures d’accueil pour personnes âgées dépendantes est un autre critère influant sur les budgets alloués à l’APA. De ce point de vue, la Lozère et l’Aveyron sont les mieux dotés, proposant respectivement 184 et 139 lits d'EHPAD ou de soins longue durée pour 1 000 personnes âgées de 75 ans ou plus (100 ‰ en moyenne en métropole). Ces deux départements ont la plus grande part d’allocataires hébergés en établissement : 57 % pour la Lozère et 46 % pour l’Aveyron. Pourtant les allocations moyennes versées par bénéficiaire en établissement y sont les plus basses d’Occitanie. Ces écarts entre départements peuvent provenir notamment des différences entre établissements en matière de tarification et de participation demandée aux résidents, elle-même fonction des revenus.

Les taux d'équipement en lits médicalisés (EHPAD et lits de soins de longue durée) pour personnes âgées sont très faibles dans les Pyrénées-Orientales (72 ‰) et le Gard (80 ‰), nettement en dessous du taux moyen régional (98 ‰). Ces deux départements figurent parmi les dix moins bien pourvus de métropole. Malgré tout, la part d'allocataires de l'APA hébergés en établissement y est proche de la moyenne régionale (34 %), même si les personnes de 75 ans ou plus y sont proportionnellement moins nombreuses. Cela dit, les établissements ne connaissent pas de limites territoriales, une maison de retraite médicalisée pouvant très bien accueillir des bénéficiaires de l’APA venant d’un département voisin, voire d’une région voisine.

Parallèlement à la présence d’établissements pour personnes âgées dépendantes, les départements d’Occitanie les moins urbains disposent aussi d’un maillage de services de soins infirmiers à domicile supérieur à la moyenne de métropole (19,5 ‰) et d'une forte densité d'infirmiers libéraux (figure 5). Ceci favorise le maintien le plus longtemps possible des personnes dépendantes à leur domicile comme le préconise la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement (loi ASV).

Figure 5 – L'Occitanie bien dotée en places de services à domicileTaux d'équipement en places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) en France en 2013 (pour 1 000 personnes de 75 ans ou plus)

L'Occitanie bien dotée en places de services à domicile
Départements Taux d'équipement en places de services de soins infirmiers à domicile
01 Ain 17,4
02 Aisne 25,2
03 Allier 17,9
04 Alpes-de-Haute-Provence 24,5
05 Hautes-Alpes 29,6
06 Alpes-Maritimes 18,7
07 Ardèche 16,5
08 Ardennes 20,7
09 Ariège 21,8
10 Aube 18,3
11 Aude 22,2
12 Aveyron 22,4
13 Bouches-du-Rhône 16,8
14 Calvados 17,1
15 Cantal 21,6
16 Charente 18,0
17 Charente-Maritime 19,5
18 Cher 19,9
19 Corrèze 25,0
21 Côte-d'Or 19,2
22 Côtes-d'Armor 23,8
23 Creuse 30,1
24 Dordogne 19,9
25 Doubs 21,3
26 Drôme 17,3
27 Eure 20,3
28 Eure-et-Loir 16,5
29 Finistère 18,0
2A Corse-du-Sud 17,3
2B Haute-Corse 13,0
30 Gard 16,5
31 Haute-Garonne 19,1
32 Gers 22,1
33 Gironde 17,7
34 Hérault 15,9
35 Ille-et-Vilaine 18,8
36 Indre 22,1
37 Indre-et-Loire 20,9
38 Isère 17,3
39 Jura 23,7
40 Landes 19,5
41 Loir-et-Cher 19,4
42 Loire 17,2
43 Haute-Loire 17,3
44 Loire-Atlantique 18,3
45 Loiret 19,7
46 Lot 21,3
47 Lot-et-Garonne 21,6
48 Lozère 30,4
49 Maine-et-Loire 18,2
50 Manche 21,2
51 Marne 19,4
52 Haute-Marne 21,5
53 Mayenne 18,7
54 Meurthe-et-Moselle 17,8
55 Meuse 26,3
56 Morbihan 15,4
57 Moselle 17,9
58 Nièvre 21,5
59 Nord 27,7
60 Oise 22,3
61 Orne 20,1
62 Pas-de-Calais 26,4
63 Puy-de-Dôme 16,1
64 Pyrénées-Atlantiques 18,0
65 Hautes-Pyrénées 20,8
66 Pyrénées-Orientales 18,6
67 Bas-Rhin 14,3
68 Haut-Rhin 18,8
69 Rhône 16,2
70 Haute-Saône 23,1
71 Saône-et-Loire 18,4
72 Sarthe 19,5
73 Savoie 18,9
74 Haute-Savoie 17,1
75 Paris 28,9
76 Seine-Maritime 20,3
77 Seine-et-Marne 20,2
78 Yvelines 16,5
79 Deux-Sèvres 19,6
80 Somme 21,6
81 Tarn 21,2
82 Tarn-et-Garonne 23,2
83 Var 15,4
84 Vaucluse 18,2
85 Vendée 18,1
86 Vienne 19,4
87 Haute-Vienne 23,3
88 Vosges 19,1
89 Yonne 18,6
90 Territoire de Belfort 20,9
91 Essonne 17,7
92 Hauts-de-Seine 17,9
93 Seine-Saint-Denis 22,1
94 Val-de-Marne 18,6
95 Val-d'Oise 18,3
971 Guadeloupe 22,5
972 Martinique 12,9
973 Guyane 28,6
974 La Réunion 15,5
  • Champ : France, hors Mayotte.
  • Sources : Drees/ARS/DRJSCS, Statiss 2014 ; Insee, estimations provisoires de population au 1er janvier 2014.

Figure 5 – L'Occitanie bien dotée en places de services à domicileTaux d'équipement en places de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) en France en 2013 (pour 1 000 personnes de 75 ans ou plus)

Face au défi du vieillissement tendanciel de la population et le souci d’une prise en charge optimale des personnes âgées dépendantes, la loi ASV a été votée en décembre 2015. Elle a pour objectifs principaux de favoriser et améliorer la prise en charge de l’APA à domicile et de mieux reconnaître le rôle des aidants. Cela se traduira nécessairement par de nouvelles dépenses, d’autant plus que la loi propose de nouvelles aides pour améliorer la prévention de la perte d’autonomie, par exemple en ouvrant la possibilité de subventionner des équipements domotiques.

Les dernières projections de populations disponibles laissent apparaître, dans un scénario moyen d’évolution, une augmentation de 50 000 personnes âgées dépendantes entre 2010 et 2030 (pour en savoir plus). Si ces chiffres venaient à se confirmer, la question de la dépendance deviendrait encore plus centrale dans la politique sociale de chaque département.

Définitions

L’allocation personnalisée d’autonomie (APA), instituée au 1er janvier 2002, a été mise en place pour pallier la perte d’autonomie des personnes âgées. Elle est attribuée et versée par les conseils départementaux. Pour en bénéficier, il faut avoir au moins 60 ans, résider en France et avoir besoin d’une assistance pour réaliser les actes courants de la vie quotidienne (faire sa toilette, se nourrir, faire son ménage…) ou avoir besoin d’une surveillance régulière.

Le niveau de dépendance de la personne est évalué d'après la grille nationale AGGIR (Autonomie gérontologique groupe iso-ressources) par une équipe médico-sociale. Les niveaux de dépendance (GIR) varient de 1 (dépendance forte) à 6 (faible). Seules les personnes classées en GIR 1 à 4 peuvent bénéficier de l'APA. Les personnes qui relèvent des GIR 5 et 6 peuvent percevoir d’autres types d’aides financières de leur département et/ou de leur caisse de retraite, sous conditions de ressources. Le financement de l'APA fait l'objet d'un versement forfaitaire de l'État via la Caisse nationale de solidarité et l'autonomie (CNSA) réparti entre les départements selon une logique d'égalité territoriale.

Le montant maximum de l'APA attribuable par GIR est fixé selon un barème arrêté au niveau national. L'APA n’est pas soumise à condition de ressources, mais le montant pris en charge par le département varie selon les revenus des bénéficiaires et selon les choix politiques locaux. Au-delà d'un certain seuil de revenus, le bénéficiaire ne perçoit que 10 % du montant maximal.

L'APA répond aux besoins particuliers de chaque bénéficiaire et permet la prise en charge d'aides et de services diversifiés. Elle peut être attribuée à domicile ou financer une partie des frais liés à la dépendance en établissement. Les conditions d’attribution sont les mêmes dans les deux cas, mais la nature de la prestation et le calcul de son montant diffèrent.

Le taux de bénéficiaires de l’APA est le rapport entre le nombre de bénéficiaires de l’APA (de 60 ans ou plus) et la population des 75 ans ou plus. En effet, le nombre de bénéficiaires de l'APA de 75 ans ou plus est estimé au niveau régional mais n'est pas connu à l'échelle des départements.