Accès aux soins hospitaliers en Guyane : derrière un constat encourageant, de fortes disparités

L’accès aux soins médicaux figure dans les premiers rangs des attentes des habitants. L’organisation spatiale de ces soins est le premier levier qui permette de répondre à cette préoccupation. L’amélioration de l’accès aux services et structures de santé est ainsi un enjeu primordial de la loi Hôpital, patients, santé et territoires du 21 juillet 2009. L’objectif est d’offrir des soins de qualité au plus près de la population (encadré 1).

En Guyane, la problématique liée à l’éloignement des soins de santé est très prégnante, compte-tenu de la taille du territoire. L’importance des enjeux conduit à mener une réflexion sur la politique de santé territorialisée, associant l’ARS et les collectivités locales, et tenant compte de la complexité et de la diversité des situations.

La Guyane compte 2 structures hospitalières publiques et 3 privées en chirurgie, médecine et obstétrique. En 2010, 91 % des Guyanais hospitalisés ont séjourné dans un établissement de santé implanté dans la région. La quasi-totalité des patients ont donc été pris en charge sur place. Néanmoins, certaines spécialités sont manquantes sur le territoire : Chirurgie thoracique, Assistance médicale à la procréation, Chirurgie cardiaque, Grands brûlés. Les Guyanais sont dès lors obligés d’aller à l’extérieur du territoire pour se faire soigner. La première région d’accueil des Guyanais pour une hospitalisation hors du territoire est l’Île-de-France, qui draine 5 % des hospitalisations, suivie par la Martinique qui concentre 1 % des flux. Les 3 % restants se répartissent uniformément sur le reste des régions françaises.

Source : PMSI - MCO 2010.

Malgré l’étendue du territoire guyanais, le temps théorique moyen d’accès aux structures hospitalières n’est que de 16 minutes pour les communes du littoral. Ce temps place la Guyane juste derrière le temps de France métropolitaine qui est de 15 minutes. Plus de la moitié de la population guyanaise réside dans les lieux d’implantation des différents centres hospitaliers : Cayenne, Kourou et Saint-Laurent-du-Maroni. Si l’on ajoute la population des communes limitrophes de Cayenne, ce sont près de 4 habitants sur 5 qui sont dans une aire proche d’un centre hospitalier.

Cependant, cette proximité avec les différentes structures ne doit pas masquer des difficultés d’accès pour le reste des communes. D’ailleurs, on l’observe sur la commune de Saint-Laurent-du-Maroni qui possède un centre hospitalier mais qui, de par sa superficie, a un temps d’accès théorique supérieur au temps d’accès moyen. Les habitants de Saint-Georges-de-l’Oyapock se trouvent quant à eux à plus de 2 heures de route du premier centre hospitalier. En tout, ce sont cinq communes du littoral guyanais qui sont à plus d’une heure de route du centre hospitalier le plus proche. Enfin, beaucoup de patients ne vont pas vers le centre hospitalier le plus proche de leur domicile. Ce sont des choix individuels liés à une expérience passée, une réputation… Ce phénomène est notamment visible pour les hospitalisations en maternité.

Seul le Centre Hospitalier André Rosemon (CHAR) de Cayenne concentre l’ensemble des spécialités présentes sur le territoire guyanais. Ainsi, le Centre Médico-Chirurgical de Kourou (CMCK) a 11 spécialités de moins que le CHAR et le Centre Hospitalier de l’Ouest Guyanais (CHOG) 13 spécialités de moins. Dès lors, les patients habitant dans leur aire de rayonnement sont obligés de se déplacer sur Cayenne ce qui rallonge les distances et donc les temps. Néanmoins, les spécialités touchant la mère et l’enfant sont disponibles sur l’ensemble des Centres hospitaliers et les temps d’accès pour ces spécialités sont inférieurs au temps d’accès moyen. Or, la pédiatrie et la maternité concentrent à elles-seules plus de 50 % des hospitalisations en Guyane. A l’opposé, les temps d’accès pour l’ophtalmologie, l’urologie, l’ORL et la néphrologie médicale sont doublés voire plus par rapport à la moyenne. Pour l’urologie, les patients doivent faire encore plus de route puisque les temps effectifs pour cette spécialité sont de 44 minutes contre 32 en théorie. Pour certaines spécialités comme l’hépato-gastro-entérologie ou la chirurgie viscérale, les Guyanais doublent le temps de trajet théorique pour accéder aux soins.

En 2010, 581 accouchements de femmes domiciliées dans les communes de l’intérieur ont eu lieu dans un établissement hospitalier de Guyane, soit 28 % de l’ensemble des séjours de patients domiciliés dans ces communes. L’accouchement et la naissance, comme sur le littoral, constituent le premier motif d’hospitalisation. En l’absence de professionnels de santé libéraux (généralistes, gynécologues ou sages-femmes), les femmes sont suivies par le Centre Délocalisés de Prévention et de Soins ou le centre de PMI pendant la grossesse, et sont orientées par ces derniers pour un accouchement au CHOG ou au CHAR. L’orientation vers l’établissement dépend de la commune de domicile de la parturiente. Ainsi, les femmes de Maripasoula, Papaïchton, Saül et des communes situées sur les rives du fleuve Oyapock accouchent majoritairement au Centre Hospitalier de Cayenne, celles de Grand Santi au Centre Hospitalier de l’Ouest Guyanais. L’accessibilité géographique des soins pour les personnes de ces communes est problématique en raison des très longues distances et de l’absence de réseaux routiers.

Les difficultés d’accès à un établissement hospitalier pour les femmes de ces communes peuvent avoir des conséquences graves sur l’issue de leur grossesse. Ainsi elles sont encouragées à se rapprocher des centres hospitaliers avant l’accouchement, afin de garantir la meilleure prise en charge possible. Selon les établissements, les dispositifs mis en place pour accueillir ces femmes durant cette période diffèrent. Au CHAR, les femmes enceintes sont hospitalisées. Ainsi les durées de séjours pour accouchement sont beaucoup plus longues pour les patientes venant des communes les plus éloignées : en moyenne 17 jours pour les parturientes venant de Maripasoula, Saül, Papaïchton, Grand-Santi, Saint-Georges, Camopi ou Ouanary, contre 5,5 jours pour les parturientes des autres communes. Au Centre Hospitalier de l’Ouest Guyanais, les parturientes des communes les plus éloignées sont accueillies avant le terme de leur grossesse dans un centre d’hébergement et de réinsertion sociale, situé dans l’enceinte de l’Hôpital, dans lequel quelques places leur sont réservées.

L’étude des temps d’accès à un service d’urgences selon la commune de domicile en Guyane se heurte aux mêmes difficultés que celle pour les autres spécialités (encadré 2). Ainsi l’inaccessibilité par la route de 7 communes sur 22, la taille des communes, beaucoup plus élevée que dans les autres régions françaises et l’éparpillement de la population sont autant d’éléments qui rendent difficile le calcul d’un temps d’accès théorique moyen ou médian à une structure d’urgence en se basant sur le barycentre de la commune. Les temps d’accès théoriques, pour approcher la réalité au plus près, nécessiteraient d’être augmentés pour une partie non négligeable des populations. Il n’en reste pas moins vrai que même en s’affranchissant de ces éléments, 16 communes sur 22 sont à plus de 30 minutes d’une structure d’urgence/SMUR général en Guyane. En termes de population, cela représente 50 101 personnes, soit près de 22 % de la population guyanaise, qui n’a de façon certaine pas accès à un service d’urgences/SMUR général en moins de 30 minutes.

Conscient de ces difficultés d’accès, le Centre Hospitalier de Cayenne recourt à un hélicoptère privé pour atteindre les populations les plus isolées. Mais le temps d’accès aux urgences reste malgré tout très long : le temps nécessaire pour qu’un patient des communes de l’intérieur, nécessitant des soins en urgence, accède à un service d’urgence s’élève à 3 heures au minimum, ce temps incluant non seulement le temps de trajet aller et retour, mais aussi les délais de mobilisation des équipes, l’affrètement de l’hélicoptère, et le conditionnement du patient sur place. Le recours à des médecins correspondants SAMU (MCS) est actuellement en cours de réflexion en fonction des ressources médicales potentielles (compte tenu du déficit de la démographie des professionnels de santé) ainsi que la mise en place de protocoles, permettant à des professionnels non médecins de faire des soins d’urgence. Par ailleurs sont également en cours d’études des protocoles de secours transfrontaliers.