Les inégalités sociales de santé apparaissent avant la naissance et se creusent durant l’enfance

La réduction des inégalités sociales de santé est apparue sur l’agenda politique en 2009‑2010, dans le cadre de la préparation d’une nouvelle loi de santé publique [Ouvrir dans un nouvel ongletHCSP, 2009 ; Ouvrir dans un nouvel ongletLopez et al., 2011]. Elle reste un enjeu majeur des politiques publiques de santé. Ainsi, la stratégie nationale de santé 2018‑2022 affirme dans son introduction que « chacun des objectifs de la stratégie nationale de santé contribue à la lutte contre l’ensemble des inégalités sociales et territoriales de santé ».

Les inégalités sociales de santé ont des causes multiples, liées entre elles et encore partiellement documentées : attitudes ou habitudes de vie protectrices de la santé plus ou moins développées – qu’il s’agisse d’alimentation, de comportements à risque ou d’actes de prévention –, orientation plus ou moins aisée dans le système de soins, différences d’accès et de recours aux soins, freins financiers, expositions environnementales différentes, etc. Un fait saillant et bien documenté des inégalités de santé est la différence d’espérance de vie par catégorie socioprofessionnelle [Blanpain, 2016], diplôme ou niveau de vie, mais aussi selon le territoire [Blanpain, 2018].

Cet éclairage étudie le gradient social de santé, c’est‑à‑dire le fait que plus une personne s’élève dans la hiérarchie sociale, plus elle est en bonne santé. Les inégalités sociales de santé apparaissent dès le début de la vie, pendant les premières étapes du développement psychomoteur et cognitif, et même avant la naissance. Elles sont déjà bien présentes au cours de l’enfance et pourront avoir des conséquences sur la santé tout au long de la vie. En effet, au‑delà de la transmission de facteurs de risque comportementaux, l’origine sociale via l’environnement précoce (ou « 1 000 jours ») peut affecter la santé et les maladies de l’adulte, avec par exemple l’apparition de maladies chroniques [Ouvrir dans un nouvel ongletDelpierre, 2017 ; Ouvrir dans un nouvel ongletRial‑Sebbag et al., 2016].

De nombreux facteurs de risque pour la santé de la femme enceinte et de l’enfant à la naissance sont surreprésentés dans les milieux les plus modestes : conditions et modes de vie moins favorables (vivre seul, ne pas avoir d’emploi, etc.) ; consommation de tabac et d’alcool, expositions environnementales et conditions de travail défavorables. Cela explique en partie les différences d’états de santé de la mère et de l’enfant à l’issue de la grossesse. Les enquêtes nationales périnatales permettent de mesurer une partie de ces inégalités sociales de santé pendant la grossesse et à la naissance (encadré 1). Ainsi, en 2016, 94 % des femmes cadres déclarent ne pas avoir du tout fumé au troisième trimestre de grossesse, contre 77 % des femmes employées et 66 % des femmes ouvrières (figure 1). Des travaux récents tendent à montrer que la corpulence, le stress ou la dépression peuvent affecter l’environnement utérin et le développement du fœtus, avec des conséquences sur la santé du bébé et de l’enfant [Ouvrir dans un nouvel ongletFleming et al., 2018]. Or, seules 5 % des femmes cadres étaient obèses avant leur grossesse, contre 14 % des employées et 17 % des ouvrières. Le contexte psychologique de la grossesse est également plus défavorable chez les femmes n’ayant jamais occupé un emploi, les ouvrières et les employées : elles sont 12 % à déclarer s’être senties « mal » ou « assez mal » durant leur grossesse contre 7 % pour les cadres et 8 % pour les professions intermédiaires.

À ces facteurs s’ajoutent les différences de recours aux soins, notamment préventifs et de dépistage. Ainsi, en 2016, 75 % des femmes cadres déclarent avoir pris de l’acide folique – recommandé par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) aux femmes ayant un projet de grossesse et jusqu’à douze semaines de gestation, pour prévenir les malformations du tube neural – contre 40 % pour les ouvrières. 96 % des femmes cadres déclarent avoir eu une mesure de l’épaisseur de la nuque – réalisée lors de l’échographie à la fin du premier trimestre de grossesse afin de dépister une éventuelle trisomie 21 – contre 85 % des employées, 82 % des ouvrières et 68 % des femmes n’ayant jamais occupé un emploi. Toujours sur le dépistage de la trisomie 21, 94 % des femmes cadres déclarent avoir fait le test des marqueurs sériques, contre 85 % des femmes ouvrières et 68 % des femmes n’ayant jamais occupé un emploi.

Ces différences peuvent s’expliquer par un suivi plus tardif ou moins important pour les femmes de classes sociales défavorisées que pour les femmes des catégories sociales supérieures, constaté dans les enquêtes nationales périnatales en 2016, comme en 2010 et en 2003 [Ouvrir dans un nouvel ongletInserm et Drees, 2017]. Mais le fait que les examens concernant les dépistages demeurent mal compris par de nombreuses femmes, essentiellement parmi les plus défavorisées, peut également expliquer ces différences [Ouvrir dans un nouvel ongletVilain et al., 2013]. Par exemple, en 2016, 1 % des femmes cadres déclarent ne pas savoir si elles ont eu une mesure de l’épaisseur de la nuque, contre 11 % des femmes ouvrières et 16 % des femmes n’ayant jamais occupé un emploi. Il est possible qu’une partie des femmes répondant par la négative, plus nombreuses parmi les ouvrières et les employées, n’aient en fait pas su qu’une telle mesure avait été réalisée. En revanche, on ne note pas de différence sociale marquée sur le dépistage du diabète gestationnel, sauf pour les femmes n’ayant jamais occupé un emploi, ni sur sa prévalence.

Une des conséquences de ce suivi plus tardif ou moins important, combiné avec des facteurs de risque plus élevés, est un taux d’hospitalisation prénatale plus élevé pour les femmes de milieu modeste : 18 % des ouvrières ont connu une hospitalisation prénatale contre 13 % des cadres.

S’il n’existe pas aujourd’hui de données permettant d’analyser le lien entre la mortalité fœtale et néonatale et l’origine sociale au niveau individuel, il est en revanche possible de le faire au niveau de la commune de résidence des mères. Par exemple, le taux de mortalité fœtale et néonatale, ainsi que la prématurité, varient selon le niveau socio‑économique des communes, mesuré par un indice de désavantage social [Ouvrir dans un nouvel ongletZeitling et al., 2015]. De plus, la prématurité et les faibles poids à la naissance (chez les naissances vivantes uniques) sont plus fréquents lorsque la mère est de milieu modeste, moins diplômée ou de faible niveau de revenu [Ouvrir dans un nouvel ongletPanico et al., 2015]. Or prématurité et faibles poids semblent associés au risque ultérieur de mauvaise santé pendant l’enfance et même lors de la vie adulte. Cette association vient sans doute en partie de facteurs communs jouant à la fois sur l’état de santé juste après la naissance et au cours de la vie, mais il se peut aussi qu’il existe une relation de cause à effet. Par exemple, des travaux réalisés depuis le début des années 1990 [Ouvrir dans un nouvel ongletDelpierre, 2017] ont mis en évidence un lien entre un faible poids à la naissance et un risque plus élevé de pathologies cardiovasculaires et métaboliques à l’âge adulte. Ces travaux ont été parmi les premiers à montrer un lien entre ce qui peut se passer très précocement dans la vie, y compris la période intra‑utérine, et un état de santé survenant des décennies plus tard.

Enfin, 79 % des mères cadres allaitent leur nouveau‑né dans les tout premiers jours, contre 59 % des mères ouvrières – l’OMS préconisant un allaitement exclusif au sein dès les premières heures et jusqu’à six mois. À catégorie sociale donnée, les femmes sans emploi allaitent plus que celles en emploi : 86 % des cadres sans emploi à la fin de la grossesse allaitent dans les tout premiers jours contre 78 % de celles en emploi ; c’est le cas de 63 % des ouvrières sans emploi contre 56 % de celles en emploi. Une première explication est que le choix d’allaiter ou non peut dépendre de la situation professionnelle de la femme, ou avoir des implications sur cette situation : les femmes qui anticipent une reprise rapide du travail après la grossesse, ou qui ont des conditions compliquées pour poursuivre l’allaitement une fois le travail repris, sont peut‑être plus enclines à nourrir leur enfant au biberon dès la naissance [Ouvrir dans un nouvel ongletWagner et al., 2015].

La surcharge pondérale (qui regroupe le surpoids et l’obésité) à 5‑6 ans concerne davantage les enfants d’ouvriers (16 %) et d’employés (14 %) que les enfants de cadres (7 %) (figure 2), selon l’enquête nationale sur la santé des élèves de grande section maternelle en 2012‑2013 (encadré 2). La part des enfants d’ouvriers et d’employés obèses s’élève respectivement à 6 % et 5 %, contre 1 % pour les enfants de cadres. En revanche, la part d’enfants en sous‑poids varie peu selon le groupe social des parents.

La persistance du surpoids est socialement différenciée [Ouvrir dans un nouvel ongletMoisy, 2017]. En effet, 31 % des enfants d’ouvriers nés avec un poids de 4 kilogrammes ou plus sont en surcharge pondérale en grande section de maternelle, contre seulement 13 % des enfants de cadres dans le même cas. Par ailleurs, parmi les nouveau‑nés de moins de 4 kilogrammes, les enfants d’ouvriers se retrouvent deux fois plus souvent en surpoids que ceux de cadres en grande section de maternelle. L’enquête sur la santé de 2008‑2009 auprès des élèves de troisième montre que les enfants de cadres sortent plus fréquemment de l’obésité entre 6 et 15 ans que les enfants des autres groupes sociaux : 19 % des enfants de cadres obèses à 6 ans le sont encore à 15 ans, contre 44 % des enfants d’ouvriers et de professions intermédiaires, 47 % des enfants d’employés et 50 % des enfants d’agriculteurs. Le gradient social en matière de persistance du surpoids entre 6 et 15 ans est, en revanche, moins marqué. Inversement, 15 % des enfants d’ouvriers et 12 % des enfants d’employés de corpulence normale à 5‑6 ans se trouvent en situation de surcharge pondérale à 15 ans, contre 8 % à 9 % des enfants des autres groupes sociaux. En 2016‑2017, 3 % des enfants de cadres en troisième étaient obèses, contre 8 % pour les enfants d’ouvriers.

À poids de naissance identique, les enfants d’ouvriers et d’employés ont donc un risque accru de basculer vers la surcharge pondérale, ce qui témoigne de l’importance de facteurs liés à l’origine sociale, tels que les habitudes de vie et les facteurs économiques et environnementaux. Les résultats de l’enquête 2012‑2013 pour les enfants de grande section de maternelle indiquent que, toutes choses égales par ailleurs, ne pas prendre de petit‑déjeuner ou le prendre de manière irrégulière est une habitude de vie associée au risque d’être en surpoids. Ce constat rejoint d’autres études françaises et internationales [Ouvrir dans un nouvel ongletBlondin et al., 2016]. En 2012‑2013, 97 % des enfants de cadres en grande section de maternelle, contre 85 % des enfants d’ouvriers, prennent un petit‑déjeuner tous les jours (figure 3). Cet écart se retrouve aussi pour les CM2 en 2015 (figure 4) et pour les troisièmes en 2017 (figure 5). De plus, seulement 8 % des enfants de cadres scolarisés en grande section de maternelle en 2013 consomment tous les jours des boissons sucrées, contre 31 % des enfants d’ouvriers. En CM2, en 2015, 15 % des enfants de cadres consomment tous les jours des boissons sucrées contre 26 % des enfants d’ouvriers. Or consommer trop de sucres constitue un facteur de risque pour l’apparition des caries, le fait d’être en surpoids, mais aussi, à plus long terme, pour le diabète de type 2.

La sédentarité, illustrée entre autres par le temps passé quotidiennement devant les écrans, est également une habitude de vie liée à l’excès pondéral. Or les filles et les fils d’ouvriers, comparativement aux enfants de cadres, ont plus souvent un écran dans leur chambre : respectivement 34 % contre 9 % à 5‑6 ans en 2013, et 43 % contre 26 % en CM2 en 2015. Ils passent aussi plus de temps devant un écran. En 2013, 59 % des enfants d’ouvriers en grande section de maternelle passent au moins une heure quotidiennement devant un écran les jours de classe contre 25 % pour les enfants de cadres. En 2015, 16 % des enfants d’ouvriers contre 8 % des enfants de cadres en CM2 passent au moins deux heures par jour devant un écran. Enfin, en 2017, 81 % des enfants d’ouvriers en troisième passent plus de deux heures par jour devant les écrans fixes ou mobiles en semaine contre 61 % pour les enfants de cadres.

La pratique d’un sport est également marquée par un gradient social : en CM2 en 2015, 78 % des enfants de cadres pratiquent un sport au moins une fois par semaine en dehors des heures d’éducation physique et sportive, contre 67 % pour les enfants d’ouvriers.

Un moindre accès aux soins peut résulter d’un moindre recours ou d’une moindre accessibilité. Le moindre recours peut s’expliquer par une moins bonne compréhension du fonctionnement du système de soins et des informations sur la santé, qu’il s’agisse de prévention ou de soins, et par une distance sociale au monde médical. La moindre accessibilité peut provenir notamment d’une moindre disponibilité de l’offre ou de difficultés financières. Seule la résultante de ces effets combinés est observée dans les enquêtes de santé scolaire, qui se concentrent sur les troubles de la vision, la santé bucco‑dentaire et les vaccinations.

En grande section de maternelle, en 2013, 14 % des élèves relevant des écoles de l’éducation prioritaire ont un trouble non corrigé de la vision de loin contre 11 % en moyenne. Ces inégalités persistent au cours de l’enfance et jusqu’à l’adolescence. En troisième comme en CM2, les troubles non corrigés de la vision de loin concernent deux fois plus souvent les élèves en éducation prioritaire : 10 % des élèves en troisième contre 5 % hors éducation prioritaire en 2017 et respectivement 9 % contre 5 % en CM2 en 2015.

La santé bucco‑dentaire des enfants s’est nettement améliorée ces vingt dernières années, mais des disparités sociales s’observent dès 5‑6 ans, avec des proportions de dents indemnes de caries de 92 % pour les enfants de cadres contre 70 % pour les enfants d’ouvriers [Ouvrir dans un nouvel ongletCalvet et al., 2013]. Ces écarts se retrouvent en CM2 (respectivement 73 % et 60 % en 2015) et en troisième (respectivement 77 % et 59 % en 2017). Outre des différences d’alimentation, les comportements d’hygiène bucco‑dentaire peuvent expliquer ces disparités. À 5‑6 ans (2013), le brossage des dents plusieurs fois par jour est plus fréquent pour les enfants de cadres (60 %) que pour les enfants d’ouvriers (47 %). C’est le cas également en CM2 (2015) : 79 % des enfants de cadres déclarent se brosser les dents plusieurs fois par jour contre 71 % pour les enfants d’ouvriers. En troisième (2017), l’écart se réduit fortement (respectivement 87 % contre 84 %).

À 5‑6 ans (2013), 53 % des enfants ont déjà consulté un chirurgien‑dentiste en dehors des actions de prévention réalisées dans le cadre scolaire ou de la consultation sans avance de frais proposée par l’assurance maladie à 6 ans (programme M’T dents), mais ils sont 56 % parmi les enfants de cadres contre 40 % parmi les enfants d’ouvriers. De plus, les consultations préventives à cet âge représentent 81 % des consultations des enfants de cadres contre 48 % pour les enfants d’ouvriers [Ouvrir dans un nouvel ongletChardon et al., 2015]. S’il existe des obstacles de nature économique, ces derniers devraient être limités, car, pour les enfants, la plupart des soins dentaires relèvent de tarifs réglementés.

D’autres facteurs peuvent donc conduire à ce moindre accès. Ainsi, les familles les plus modestes consultent moins souvent à titre préventif, et plus souvent et plus tardivement à titre curatif, car elles peuvent méconnaître l’intérêt de soigner des caries sur les dents temporaires et l’impact sur la dentition définitive. Ces inégalités sociales dans l’enfance sont pénalisantes en matière de santé bucco‑dentaire et plus généralement de santé, et ce, pour trois raisons. Tout d’abord, les habitudes en matière de suivi médical s’acquièrent dès le plus jeune âge : un enfant qui a pris tôt l’habitude de consulter régulièrement un dentiste aura plus de chances de reproduire ce comportement à l’âge adulte. Ensuite, une identification précoce des problèmes dentaires permet d’éviter des traitements lourds et coûteux. Enfin, à long terme l’absence de consultations régulières, avec la mauvaise santé bucco‑dentaire et les effets sur l’apparence physique qui peuvent en découler, peuvent avoir des conséquences sur l’état de santé général, physique comme psychologique. Parmi les risques physiques associés à une mauvaise santé bucco‑dentaire figurent, entre autres, les maladies cardio‑vasculaires, pulmonaires et les accouchements prématurés [Ouvrir dans un nouvel ongletVergnes et Nabet, 2012].

Ces différences d’accès aux soins dentaires persistent jusqu’à l’adolescence : en troisième en 2017, 86 % des enfants de cadres déclarent avoir consulté un dentiste ou un orthodontiste au cours des douze derniers mois, contre 64 % des adolescents de parents ouvriers. Enfin, concernant le port d’un appareil dentaire, les disparités sont particulièrement importantes en troisième : 48 % des enfants de cadres sont équipés contre 28 % des enfants d’ouvriers en 2017. En CM2, les proportions s’élèvent respectivement à 13 % et 9 % en 2015. Ces différences s’expliquent probablement en grande partie par des freins financiers. Le reste à charge pour les soins d’orthodontie après remboursement par l’assurance maladie obligatoire reste élevé et est différemment pris en charge par les assurances complémentaires.

Enfin, 98 % des enfants en grande section de maternelle (2013) ont reçu les quatre premières doses du vaccin obligatoire contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (vaccin DTP) et 87 % des enfants de CM2 (2015) le rappel à 6 ans, avec des taux de couverture vaccinale quasi identiques quelle que soit l’origine sociale. Une explication souvent avancée est le recours plus fréquent des familles les plus modestes aux services de protection maternelle et infantile (PMI), particulièrement impliqués dans la prévention vaccinale. En revanche, le rappel à réaliser entre 11 et 13 ans, qui n’est pas dispensé dans les PMI, fait apparaître des différences sociales marquées. Ainsi, seuls 63 % des enfants d’ouvriers en troisième en 2017 sont à jour de leur rappel DTP, contre 78 % des enfants de cadres.

L’enquête Escapad confirme que, parmi les jeunes femmes et jeunes hommes de 17 ans appelés à la journée défense et citoyenneté en France métropolitaine (encadré 3), la santé physique suit un fort gradient social : plus le niveau social de la famille est élevé et plus les consultations médicales et dentaires sont fréquentes, plus la surcharge pondérale est rare et plus l’état de santé est perçu comme tout à fait satisfaisant. Ainsi, 62 % des adolescents de familles favorisées (encadré 3) considèrent leur état de santé très satisfaisant contre 43 % parmi ceux de familles défavorisées (figure 6). Du point de vue de la santé mentale, les tentatives de suicide suivent aussi un gradient social : 2 % des adolescents de milieu favorisé déclarent une tentative de suicide au cours de leur vie, contre 5 % de ceux de milieu défavorisé (figure 7). S’il en est de même pour les signes anxiodépressifs, ce n’est pourtant pas le cas pour les pensées suicidaires, qui sont également réparties dans la population (5 %). Les différences sont aussi moins marquées pour les prises de médicaments psychotropes. Toutefois, la prise de tranquillisants et de psychostimulants apparaît un peu plus fréquente dans les milieux aisés.

Pour ce qui est des usages de produits psychoactifs, les adolescents de milieu défavorisé présentent un tabagisme quotidien bien plus élevé (28 %) que ceux de milieu favorisé (20 %) (figure 8). Mais pour la consommation d’alcool et le binge drinking , c’est l’inverse : les adolescents des milieux les plus favorisés sont ceux qui déclarent boire le plus (9 % d’usage régulier et 18 % de binge drinking contre respectivement 6 % et 13 % dans les milieux défavorisés). L’usage régulier de cannabis varie très peu suivant le milieu social, mais le risque d’usage problématique (c’est‑à‑dire susceptible d’induire des dommages sanitaires et sociaux importants, pour soi ou pour autrui) est plus élevé parmi les jeunes de milieu défavorisé (7 % contre 5 %). Enfin, l’expérimentation d’une autre substance psychoactive illicite que le cannabis est relativement homogène suivant le milieu social, bien qu’un peu plus fréquente dans les milieux aisés.

À 17 ans, les élèves et étudiants sont en meilleure santé que les apprentis et les jeunes déscolarisés. Les apprentis se distinguent par des consommations très élevées d’alcool et de tabac et les jeunes déscolarisés par des consommations de produits illicites nettement plus importantes et globalement une santé mentale fortement dégradée.

L’enquête EnClass permet de mettre en évidence la diffusion dans le temps des usages de produits psychoactifs, au cours de l’adolescence, pour les jeunes scolarisés au collège puis au lycée (encadré 4). Parmi les élèves de troisième, ceux de milieu favorisé, identifiés ici par le niveau socio‑économique de leurs parents estimé par une échelle d’aisance familiale (Family Affluence Scale, encadré 4), expérimentent plus souvent la consommation de ces produits (figure 9). L’écart est particulièrement marqué pour les consommations de boissons alcoolisées. Ces écarts sur l’alcool persistent parmi les élèves plus âgés, voire s’accentuent pour les situations d’usages fréquents. Ainsi, en classe de première, les élèves dont les parents ont le niveau socio‑économique le plus élevé ont une consommation régulière d’alcool deux fois plus fréquente que les élèves au niveau socio‑économique le plus faible (21 % contre 11 %, figure 10). En première, l’expérimentation du cannabis est également plus répandue parmi les élèves de familles favorisées (41 % en ont déjà consommé au cours de leur vie contre 30 % pour les moins favorisés). Enfin, le tabagisme occasionnel reste plus fréquent parmi les élèves de familles favorisées, mais la tendance s’inverse concernant le tabagisme quotidien. Signalons que dans un grand nombre de cas, la consommation de produits psychoactifs par les jeunes est passagère et généralement sans conséquence majeure sur la santé ou le devenir social et professionnel (sauf sans doute pour le tabac). Toutefois, elle peut, chez certains, prédire ou entraîner des risques sanitaires et sociaux à moyen et long terme.

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