L’offre périnatale de Bourgogne-Franche-Comté serait confrontée à une baisse des naissances jusqu’en 2030

Près de 27 600 enfants bourguignons-francs-comtois sont nés en 2017. Dans la région comme en France métropolitaine, le nombre de naissances est en baisse depuis le début des années 1980, et particulièrement depuis 2010. C’est la conséquence de deux phénomènes. Tout d’abord, la fécondité baisse : en 2017, les femmes ont en moyenne 1,8 enfant au cours de leur vie, contre 2 en 2010. Ensuite, les femmes en âge de procréer sont moins nombreuses. En 2017, la région compte 565 000 femmes âgées de 15 à 49 ans, 6 % de moins qu’en 2010. Cette tendance est marquée dans la région, où les naissances ont plus fortement reculé qu’en France.

Ainsi, si les tendances démographiques actuelles se poursuivaient (scénario central) , les naissances continueraient de diminuer, pour atteindre 27 000 en 2030 (figure 1). Si la baisse de la fécondité s’avérait plus marquée (scénario de fécondité basse), la région compterait 24 700 naissances en 2030. À l’opposé, si la fécondité repartait à la hausse pour retrouver son niveau de 2010 (scénario de fécondité haute), leur nombre pourrait augmenter et atteindre 29 000 en 2030. Dans toutes ces hypothèses, les naissances croîtraient de nouveau à partir de 2030, car la génération née en 2000, plus nombreuse, sera en âge d’avoir des enfants. En 2040, la région pourrait ainsi compter entre 25 300 et 29 800 naissances.

Ce sont ainsi autant de grossesses et d’accouchements que le système sanitaire devra accompagner et prendre en charge. Or actuellement, les futures mères peuvent opter pour différents modes de suivi de leur grossesse, en fonction de leurs préférences, de leur lieu d’habitation, de leurs éventuelles pathologies, ou du degré de risque de l’accouchement. L’accompagnement prénatal est généralement effectué par un professionnel de santé de proximité, souvent des sages-femmes ou des médecins généralistes, ou bien des gynécologues surtout présents dans les grandes agglomérations. Les futures mères ont alors la possibilité de se rendre directement dans le cabinet d’un professionnel, dans un centre périnatal de proximité (CPP), qui assure un suivi des grossesses au travers de consultations pré- ou post- natales, ou dans une maternité.

Pour l’accouchement, les femmes ont presque toujours recours à une maternité, et y séjournent en moyenne près de 5 jours. Ainsi, très rares sont celles prises en charge par les services des urgences ou qui bénéficient d’un accompagnement à domicile pour accoucher.

La Bourgogne-Franche-Comté dispose, à la mi-2018, de 12 CPP et de 19 maternités répartis sur son territoire (figure 2). Ces établissements emploient en moyenne annuelle 909 équivalents temps plein. Plus de la moitié sont des sages-femmes, un quart sont des infirmiers et un cinquième des médecins (hors internes), qu’ils soient gynécologues-obstétriciens, pédiatres ou anesthésistes-réanimateurs.

Les 19 maternités de la région ont pris en charge près de 27 000 accouchements en 2017. Certains nécessitent des suivis particuliers, notamment dans le cas des césariennes, 16 % des accouchements, ou des naissances multiples, 2 % d’entre eux.

Les maternités sont classées selon le niveau de spécialisation des soins pour les nouveaux-nés. Seules les maternités de type 3 (encadré) disposent à la fois d’un service de réanimation néonatale et d’un service de néonatologie. Les futures mères sont généralement orientées vers ces établissements dans le cas de grossesses avec des risques de complication, ou à l’occasion de la naissance de grands prématurés. La région compte deux maternités de ce type : les CHU de Dijon et de Besançon qui, en moyenne sur les cinq dernières années, prennent en charge respectivement 3 100 et 2 600 accouchements par an.

Seul l’hôpital Nord Franche-Comté, maternité de type 2 située à Trévenans, en réalise plus : en moyenne 3 700 par an. Les maternités de type 1 du Creusot et de Beaune réalisent entre 700 et 800 accouchements par an et celles de Paray-le-Monial, de Semur-en-Auxois et d’Autun, moins de 600.

Les zones d’influence des établissements implantés dans la région dessinent ainsi 17 bassins de maternité. Ceux de Dijon, Mâcon, Nevers ou Paray-le-Monial s’étendent en dehors de la région. De la même façon, certaines maternités implantées dans les régions limitrophes, comme celles de Moulins, Bourg-en-Bresse ou Chaumont, accueillent régulièrement des habitantes de Bourgogne-Franche-Comté.

L’offre sanitaire dans la région a évolué au cours du temps en fonction des politiques publiques menées et de la prise en compte des besoins par les autorités sanitaires. Certaines maternités ont été fermées et transformées en centres périnataux de proximité, le nombre d'accouchements étant dans certains cas trop faible selon les autorités sanitaires, inférieur au seuil réglementaire de 300 par an, pour garantir la sécurité des soins aux patientes. Dans d’autres cas, l’établissement faisait face à des difficultés de recrutement de personnels qualifiés. Ainsi, les maternités sont devenues des CPP à Joigny en 2000, puis à Clamecy, Châtillon-sur-Seine, Montceau-les-Mines et Decize entre 2008 et 2010, et à Cosne-Cours-sur-Loire et Saint-Claude en 2018. La clinique de Montbéliard a fermé en 2015 pour raisons économiques, et les sites de l’hôpital Nord Franche-Comté de Belfort et de Montbéliard ont été regroupés à Trévenans en 2017.

Avec ce maillage territorial, les femmes en âge d’avoir des enfants dans la région accèdent en moyenne à la maternité la plus proche en moins de 20 minutes (figure 2). Cependant, des disparités existent. L’implantation des maternités dans la plupart des grandes agglomérations de la région permet à leurs habitantes et à celles de leurs couronnes de rejoindre rapidement l’établissement le plus proche. En revanche, 6 % des femmes de 15 à 49 ans mettent au moins 45 minutes pour l’atteindre. Dans certaines communes du Morvan, du Châtillonnais, du nord de Gray ou de la frontière suisse près de Maîche ou de Morez, ce temps peut dépasser une heure. Près de 2 % des femmes en âge d’avoir des enfants sont concernées. En particulier, 3 100 femmes de 25 à 34 ans, âges de forte fécondité, habitent dans ces territoires très éloignés des maternités.

Pour leur accouchement, neuf femmes sur dix optent pour la maternité proche de leur domicile. Pourtant, la réputation d’un service, le conseil de professionnels les ayant suivies, le degré de risque de la grossesse, ou la proximité de leur famille sont autant de raisons qui peuvent conduire les femmes à se rendre dans un établissement d’un autre bassin (figure 3). Ces comportements ont des conséquences sur le nombre d’accouchements pris en charge dans les maternités.

Ainsi, le Centre Hospitalier de Dole réalise près de 1 000 accouchements par an, quand moins de 800 bébés naissent de femmes résidant dans sa zone d’influence. Sa localisation, aux portes des zones de croissance démographique autour de Dijon et Besançon, lui permet en particulier d’accueillir des futures mères habitant dans ces territoires.

Plus de 5 000 accouchements se déroulent dans les maternités de Dijon, alors que les habitantes des communes constituant le bassin donnent naissance à 4 700 bébés. En particulier, le CHU qui peut prendre en charge les accouchements les plus complexes, accueille de nombreuses patientes de communes plus lointaines.

À l’opposé, certaines maternités ne captent pas l’ensemble des naissances domiciliées de leur zone. Ainsi, le Centre Hospitalier de Lons-le-Saunier réalise 1 200 accouchements par an, tandis que 1 600 enfants naissent de femmes résidant dans son bassin. De même, 1 100 accouchements sont pris en charge dans le Groupement Hospitalier de la Haute-Saône, à Vesoul, quand les habitantes des communes composant son bassin donnent naissance à plus de 1 300 bébés. C’est également le cas du Centre Hospitalier d’Autun, dont le sud-est du bassin avoisine la maternité du Creusot.

Enfin, les maternités de Besançon, Chalon-sur-Saône et Paray-le-Monial réalisent autant d’accouchements qu’il y a de naissances domiciliées au sein de leur aire d’influence. Une partie des habitantes optent pour d’autres établissements, mais ces maternités accueillent tout autant de patientes résidant dans d’autres bassins.

À l’avenir, les besoins des territoires vont continuer d’évoluer, en fonction du nombre de naissances, mais aussi des comportements liés au choix de la maternité.

Ainsi, si les tendances démographiques actuelles se prolongeaient, le nombre de naissances domiciliées diminuerait dans la quasi-totalité des bassins de maternité de la région jusqu’en 2030 (figure 4). C’est le résultat du vieillissement de la population, qui conduirait à une baisse du nombre de femmes aux âges les plus féconds (25 à 34 ans) dans beaucoup de territoires.

Les zones de Dijon et de Besançon feraient exception, le nombre de naissances y augmenterait, respectivement de 250 et 200 de plus qu'à l'heure actuelle. En effet, ces deux bassins jeunes et attractifs seraient les seuls à compter davantage de femmes jeunes d’ici 2030.

Les naissances évolueraient peu dans le bassin de Pontarlier, qui resterait par ailleurs relativement jeune, car attractif pour les jeunes actifs allant travailler en Suisse ou à Besançon. Dans d’autres territoires à la démographie dynamique, les naissances resteraient stables, car la baisse du nombre de femmes de 25 à 34 ans serait limitée. Ce serait le cas des bassins de Chalon-sur-Saône, Beaune et Mâcon, sur l’axe Dijon-Lyon, et du bassin de Sens, qui bénéficie du desserrement francilien.

En revanche, les naissances domiciliées reculeraient fortement dans les bassins de Trévenans, Auxerre, Lons-le-Saunier, Vesoul et Nevers. Des départs de jeunes à l’âge des études supérieures accentueraient la baisse du nombre de femmes de 25 à 34 ans.

Dans l’hypothèse d’une baisse plus marquée de la fécondité, le nombre de naissances domiciliées diminuerait jusqu’en 2030 dans tous les bassins de la région. À l’opposé, en cas de hausse de la fécondité, leur volume augmenterait dans les bassins de Dijon, Besançon et Chalon-sur-Saône, diminuerait dans ceux de Trévenans, Auxerre, Lons-le-Saunier et Vesoul, et resterait relativement stable ailleurs.

En 2030, la génération nombreuse née en 2000 sera en âge d’avoir des enfants, et le nombre de naissances pourrait ensuite se stabiliser dans la plupart des bassins, voire augmenter dans ceux de Besançon, Dijon, Sens, Pontarlier et Mâcon.

En 2030, selon le scénario démographique central, 320 enfants naîtraient de femmes résidant dans le bassin d'Autun. À comportement inchangé, c’est-à-dire si les futures mères continuaient d’opter comme actuellement pour des établissements d’un autre bassin, la maternité d’Autun réaliserait alors 270 accouchements, un niveau en dessous du seuil des 300 (figure 4). À l'inverse, si les choix des patientes se maintenaient, l’activité des maternités dijonnaises croîtrait : elles réaliseraient au total 5 260 accouchements, soit 190 de plus qu’à l’heure actuelle. Les maternités de Besançon devraient prendre en charge 4 570 accouchements, soit 200 de plus qu'actuellement. Dans le scénario de fécondité haute, l'augmentation serait plus prononcée à Dijon (+ 610) et à Besançon (+ 530). En revanche, selon le scénario de fécondité basse, le nombre d'accouchements serait en retrait dans toutes les maternités de la région.