Offre de soins de premier recours : proximité ne rime pas toujours avec accessibilité

Pouvoir accéder facilement aux professionnels de santé est particulièrement crucial pour les soins de premier recours. Parmi les professionnels exerçant en libéral, les médecins généralistes, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes sont les premiers sollicités sur ce plan : chaque Français consulte ainsi en moyenne près de 4 fois par an un médecin généraliste, 3 fois par an un masseur-kinésithérapeute et 7 fois par an un infirmier. Deux spécialistes consultables en accès direct, les ophtalmologues et les gynécologues, assurent également fréquemment des soins de premier recours. On compte près d'un recours par personne tous les 3 ans chez l'ophtalmologue, tandis que les femmes, âgées de 19 à 69 ans, consultent en moyenne un gynécologue tous les 1,5 ans.

Une grande partie de la population vit à faible distance du lieu d'exercice d'un de ces professionnels (tableau 1). En 2010, 84 % de la population française vit dans une commune où exerce au moins un médecin généraliste libéral et 100 % réside à moins de 15 minutes d'une commune équipée. Ces proportions sont identiques pour les infirmiers et à peine plus faibles pour les masseurs-kinésithérapeutes. Les distances sont plus élevées pour les ophtalmologues et les gynécologues, moins nombreux. Environ la moitié de la population vit dans une commune où exerce, en libéral, un ophtalmologue ; les trois quarts habitent à moins de 15 minutes d'une commune équipée et 98 % à moins de 30 minutes. Pour les gynécologues, les proportions sont très proches.

Pour la plupart des recours, c'est le patient qui se déplace : dans neuf cas sur dix pour se faire soigner par un médecin généraliste, dans près de huit cas sur dix pour recourir à un masseur-kinésithérapeute et quasi- systématiquement pour un ophtalmologue ou un gynécologue. En revanche, pour bénéficier des soins d'un infirmier, les patients ne se déplacent que dans un cas sur dix. La question de la distance est ainsi plus sensible pour les infirmiers que pour leurs patients (même si elle peut jouer sur l'attente de ces derniers en cas d'urgence) : en moyenne, ils réalisent 65 % de leurs visites dans leur commune d'exercice et 90 % dans une commune à moins de 15 minutes autour de cette dernière.

Les distances parcourues par les patients peuvent excéder les distances au professionnel le plus proche. Cet écart peut s'expliquer par plusieurs facteurs. En particulier, le professionnel le plus proche peut être peu disponible, compte tenu d'une demande de soins excédant largement l'offre dans son rayon d'exercice ; le patient peut alors être amené à consulter un professionnel plus éloigné. Ainsi, la part des consultations dans la commune de résidence est plus faible que ne le suggéreraient les taux de communes équipées, même si les distances parcourues par le patient restent le plus souvent faibles (tableau 2). Plus de la moitié des consultations de généralistes ou de masseurs-kinésithérapeutes ont lieu dans la commune de résidence, mais respectivement 16 % et 21 % ont lieu dans une commune située à plus de 15 minutes de la commune de résidence. Enfin, 2 % des consultations ont lieu dans une commune éloignée de plus de deux heures : elles concernent probablement, en majorité, des recours aux soins lors d'un séjour du patient en vacances ou dans sa résidence secondaire. Pour les ophtalmologues et les gynécologues, la moitié des consultations a lieu à moins de 15 minutes de la commune de résidence, mais un quart a lieu dans une commune située à plus de 30 minutes.

La part des consultations ayant lieu dans la commune équipée la plus proche varie légèrement d'une profession à l'autre (tableau 3). Pour les médecins généralistes et les masseurs-kinésithérapeutes, un peu plus de 60 % des consultations ont lieu dans la commune équipée la plus proche. Cette part n'est que de 51 % pour les ophtalmologues et de 48 % pour les gynécologues.

Comme attendu, les personnes habitant dans une commune équipée du professionnel recherché consultent majoritairement dans celle-ci : pour deux tiers de leurs consultations, quel que soit le professionnel considéré. Par contre, les personnes ne pouvant pas consulter dans leur commune ne vont recourir que minoritairement à la commune équipée la plus proche : pour seulement un tiers des consultations. D'autres facteurs que la proximité semblent intervenir alors plus fortement dans le choix du professionnel.

Près des deux tiers des consultations qui ne se font pas au plus proche ont lieu dans une commune plus grande en termes de population ou d'emplois. Ce constat est encore plus marqué pour les consultations de spécialistes, gynécologues ou ophtalmologues : elles ont lieu à près de 80 % dans une commune plus peuplée ou ayant plus d'emplois que la commune équipée la plus proche. Ce peut être notamment dans une commune sur le chemin ou le lieu de travail, même si d'autres facteurs peuvent évidemment entrer aussi en compte. On peut citer l'opportunité d'accès à d'autres équipements dans les grandes villes, une meilleure réputation du professionnel ou la fidélité du patient à un médecin traitant, surtout si le patient est âgé et habitué à un médecin « de famille ».

Lorsque les patients ne se rendent pas au plus proche, le temps supplémentaire parcouru est de l'ordre d'une quinzaine de minutes pour les médecins généralistes et de l'ordre de vingt minutes pour les masseurs-kinésithérapeutes, les gynécologues et les ophtalmologues.

L'influence des facteurs liés à l'offre et à la demande de soins de premier recours au voisinage de la résidence du patient est synthétisée par l'indicateur d'accessibilité potentielle localisée (APL, encadré). Cet indicateur, calculé au niveau de chaque commune, s'exprime en nombre de professionnels accessibles, en équivalent temps plein, pour 100 000 habitants (comme une densité). Il tient compte, côté offre, du niveau effectif d'activité des professionnels dans la commune de résidence ou les communes avoisinantes et, côté demande, de la structure par âge de la population dans le rayon d'exercice des professionnels, qui a une influence sur l'importance en besoin de soins.

L'accessibilité aux médecins généralistes libéraux est, au regard de ce qui est observé pour les autres professionnels, peu variable d'une commune à l'autre (carte). Seuls 0,2 % des habitants ont une APL deux fois plus élevée que la moyenne et 7 % une APL deux fois plus faible que la moyenne. En revanche, pour les médecins spécialistes comme pour les masseurs-kinésithérapeutes, les disparités territoriales sont plus fortes : environ 5 % de la population a une accessibilité plus de deux fois supérieure à la moyenne nationale et environ 20 % a une accessibilité plus de deux fois inférieure à la moyenne.

Dans certaines communes proches de professionnels, l'accessibilité est malgré tout mauvaise. Elles pâtissent d'un déséquilibre entre le nombre de praticiens pouvant desservir ces communes et le nombre de patients potentiels, d'où un risque de file d'attente. Concernant les ophtalmologues, ce type de communes se situe aussi bien dans des zones de forte densité de population, notamment en Île-de-France, en Alsace ou en Rhône-Alpes que dans des zones peu peuplées.

À l'inverse, d'autres communes, bien que plus éloignées d'un professionnel de santé, bénéficient d'une bonne accessibilité à ce professionnel. Dans ce cas, le niveau de l'offre est en bonne adéquation avec la demande potentielle émanant de la population.

Ainsi, pour toutes les professions, la part des consultations au plus proche est bien plus élevée dans les communes où l'accessibilité est forte (supérieure au double de la moyenne nationale).