En première ligne face aux situations de crises (COVID par exemple), aux tensions (urgences, organisation territoriale, vocations), aux défis du vieillissement de la population et aux besoins d’accompagnement social, le monde de la santé est sous les feux de l’actualité.

Par ailleurs, le numérique, des systèmes de e‑santé et plus largement des nombreux systèmes d’information des organismes de l’État en matière de santé, jouent un rôle particulièrement important.

Lancée en 2019 et reconduite pour la période 2023-2027, la feuille de route du numérique en santé vise à rassembler et coordonner les grandes orientations des politiques numériques de la e‑santé, sanitaire, médico-sociale et sociale. Elle s’inscrit dans une vision d’ensemble portée par « Ma Santé 2022 », action qui aspire à « favoriser une meilleure organisation des professionnels de santé qui devront travailler ensemble et mieux coopérer au service de la santé des patients ».

L’éditorial de la ministre des Solidarités et de la Santé présentant la première feuille de route dans le cadre de Ma Santé 2022 illustre les enjeux de la partie numérique :

« Pourtant aujourd’hui, les professionnels de santé sont confrontés à une offre numérique morcelée qui complexifie leur pratique quotidienne, et les outils numériques mis à disposition des patients-usagers sont encore trop limités. Quant à nos systèmes numériques en santé, ils présentent une grande vulnérabilité face aux cyberattaques avec des risques associés considérables. » (Ouvrir dans un nouvel ongletFeuille de route « Ma Santé 2022 », 2019).

Derrière l’ambition portée par cette feuille de route, invisible ou peu connue en dehors des professionnels de santé et pourtant qui nous concerne tous, il existe depuis plus de 40 ans un répertoire support à la description régalienne de l’organisation du monde de la santé et de son offre de soins. Ce répertoire, FINESS (Fichier National des Établissements Sanitaires et Sociaux), a un rôle de plus en plus fondamental, à la fois dans la prise en compte de nouvelles formes d’organisation nécessaires à la politique de santé et dans l’appui aux services numériques existants et à venir, parmi lesquels l’identité numérique des établissements.

Dans cet article, sont présentés l'histoire de ce répertoire, son caractère régalien, sa conception et son fonctionnement ainsi que ses limites et son avenir.

FINESS a été créé pour répondre à l’absence de système d’information décrivant les établissements sanitaires et sociaux, leur implantation géographique et leurs capacités.

Depuis, il est le répertoire national des structures à activités réglementées des domaines sanitaire, médico-social, social ainsi que de la formation aux professions sanitaires et sociales. Placé sous la responsabilité des directions du ministère de la Santé et du ministère des Solidarités, son rôle est fondamental dans la régulation, l’évaluation, le pilotage, le financement et l’identification électronique des structures qu’il recense. Utilisé par des institutionnels, des organismes publics comme privés ou encore par le grand public, et positionné au cœur de l’écosystème des Systèmes d’Information (SI) de santé, il constitue une source d’information de référence. Ses usages se diversifient sans cesse sous l’effet du développement des applications numériques et de l’évolution de l’offre de soins. Cette offre correspond à l’ensemble des ressources organisationnelles, humaines, matérielles, logistiques (dont les systèmes d’information) et financières, mises à la disposition des populations, en vue de satisfaire la demande de santé.

FINESS décrit les personnes morales, leurs activités autorisées et leurs établissements d'exercice.

Les structures décrites dans FINESS couvrent quatre domaines d’activité :

Ces établissements sont implantés en France métropolitaine, dans les départements d’Outre‑mer ou dans certaines collectivités d’Outre‑mer.

FINESS a été institué par la circulaire du 3 juillet 1979. Il s’agit d’un répertoire commun et normalisé, renseigné au niveau régional, pour faciliter la régulation de l’offre territoriale de santé par les services compétents (gestion des autorisations et de la carte sanitaire). Il répertorie sous un identifiant unique chaque établissement, équipement et activité du domaine de la santé.

Très tôt, dans l’arrêté du 15 septembre 1988, il est décidé de mettre en place un système de gestion en temps réel et de consultation par mode vidéotex, confortant la modernité numérique de FINESS.

Le périmètre des structures enregistrées dans FINESS est modifié par les réglementations successives, en particulier par l’arrêté du 13 novembre 2013 qui précise que seuls les établissements soumis à autorisation préalable conformément au Code de la santé ou au Code de l’action sociale et des familles doivent être enregistrés dans FINESS.

Enfin, l’arrêté du 23 septembre 2022 introduit une évolution importante sur la portée et la gouvernance du répertoire. Historiquement, seules les structures soumises à autorisation étaient enregistrées de manière obligatoire dans FINESS. Depuis cet arrêté, l’enregistrement facultatif des établissements des domaines sanitaire, médico-social et social non soumis à autorisation est permis, afin qu’ils puissent bénéficier de moyens d’identification pour accéder dans des conditions sécurisées aux services numériques de santé au sens de l’article L 1470-1 du Code de la santé publique. Le pilotage stratégique de FINESS, historiquement assuré par la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) est assuré désormais par la Délégation du numérique en santé (DNS) et la gestion opérationnelle par l’Agence du numérique en santé (ANS).

FINESS est défini par un cadre juridique fort et régalien. Son alimentation est régie par des règles d’enregistrement des données requérant l’existence d’actes juridiques ou administratifs. Ces actes formalisent un engagement entre une structure et une autorité de régulation (AR). Ils correspondent le plus souvent à des arrêtés d’autorisation, émanant nécessairement de cette autorité de régulation qui habilite voire finance au moins en partie ces structures. L’agrément peut également prendre la forme d’une contractualisation, matérialisée par un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM).

Tout ce qui est enregistré dans le répertoire doit l’être dans un cadre juridique : autorités, actes administratifs, arrêtés, contrats, etc.

Les autorités de régulation varient selon les secteurs d’activité et les catégories d’établissements. Les Agences régionales de santé (ARS) régulent les structures des champs sanitaire et médico-social, les Conseils départementaux (CD) régulent le champ social. Et les conseils départementaux régulent, soit exclusivement, soit conjointement avec les ARS, certaines structures du champ médico-social.

Les autorités de régulation transmettent les engagements (arrêtés, contrats, etc.) aux autorités dites « d’enregistrement » (AE) pour inscrire les structures et activités correspondantes dans le répertoire. Ces autorités d’enregistrement varient selon les secteurs d’activité et les catégories d’établissements.

Depuis l’arrêté du 23 septembre 2022, les autorités de régulation, telles que les conseils départementaux, ont la possibilité d’enregistrer elles-mêmes les personnes morales, les établissements et les activités relevant de leur champ de compétence.

L’actualisation du répertoire est liée aux événements juridiques et administratifs des structures : création de la structure, changement de lieu d’exercice, nouvelle activité autorisée, changement de capacité pour une activité, transfert d’activités, cessation de tout ou partie de ses activités, etc., jusqu’à la fermeture d’une entité. Elle s'effectue selon des processus bien précis.

On peut l'illustrer avec le cas du processus d’instruction d’une demande de création d’un établissement dans FINESS (figure 1), qui met en évidence un certain nombre d'étapes obligatoires. À la fin du processus, la structure est enregistrée dans FINESS, traduisant le cadre légal d’exercice ou d’exploitation de son activité.

Figure 1 - Macro-processus de création d’un établissement

La fonction de FINESS s’est élargie au fur et à mesure des nouvelles réglementations et de ses usages. Il contribue aujourd’hui à sept finalités :

Outre son caractère de référentiel régalien, avec de nombreuses années d’existence et des usages multiples, FINESS joue un rôle majeur dans l’écosystème des Systèmes d’Information de santé. Cet écosystème est complexe avec des SI critiques comme celui de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam). Pour cette dernière, la liquidation de factures et les 1,5 milliard d’opérations associées nécessitent le contrôle des établissements et des autorisations à partir des données FINESS.

FINESS tient le rôle d’un référentiel de données de portée nationale (principes du Cadre Commun d'Architecture des référentiels de données de l'État).

Il est le référentiel socle – central, unique et garant des identifications des entités et de leurs activités (Bizingre et alii, 2013), de la même façon que le SNGI pour l'identification des individus dans le domaine de la protection sociale (Préveraud de Vaumas, 2022) ou le RNIPP en matière d'état-civil (Espinasse et alii, 2022). Dès lors qu’il s’agit de décrire une structure d’une offre de santé, FINESS doit être pris en compte de façon systématique par les systèmes du monde de la santé, voire au-delà et jusque dans un cadre d’usages ouverts (open data).

Ce rôle est confirmé par la feuille de route du numérique en santé.

Cette feuille de route décrit les chantiers prioritaires pour les années à venir. Elle fixe le cadre utile à leur mise en œuvre, et notamment les aspects architecturaux des systèmes d’information concernés, pour lesquels FINESS se positionne comme référentiel socle (figure 2).

Figure 2 - Place de FINESS dans les référentiels socles

Plus précisément, la place et le rôle de FINESS dans cette feuille de route se situent au sein des politiques générales des Systèmes d’Information de santé. En tant que garant légal d’identité, il intervient dans la politique générale de sécurité pour l’identification électronique des acteurs de santé et contribue à l’annuaire national d’identification des utilisateurs de services de e‑santé. Dans la politique d’interopérabilité, l’utilisation et la circulation des identifiants FINESS sont préconisées au sein des systèmes et entre ces systèmes pour automatiser les rapprochements de données ou le suivi du processus concernant les établissements (exemple de l’allocation et du suivi budgétaire des établissements par la Direction générale de l'offre de soins (DGOS)).

Le rôle de référentiel socle de FINESS est renforcé par son articulation avec les deux autres référentiels socles qui décrivent l’organisation et les acteurs associés du monde de la santé : le Répertoire Partagé des Professionnels de Santé (RPPS) et le Répertoire Opérationnel des Ressources (ROR).

FINESS et les répertoires ROR et RPPS forment un trio au cœur de l’organisation du système de santé (personnes morales, établissements et professionnels de santé).

Le RPPS est le répertoire unique de référence permettant d’identifier les professionnels de santé. Il rassemble et publie les informations des professionnels de santé, à partir d’un numéro RPPS attribué au professionnel toute sa vie.

Le ROR décrit, de façon normalisée, la partie opérationnelle des établissements, c’est-à- dire l’ensemble des soins et des services qui y sont dispensés. Le ROR facilite l’orientation des patients, la communication auprès des familles, la coordination entre les acteurs du parcours de santé, de soins et de vie (figure 3).

Figure 3 - Articulation entre les 3 répertoires FINESS - RPPS - ROR

La coordination entre les trois répertoires est fondamentale. L’appariement n° FINESS – n° RPPS – ROR permet de garantir l’interopérabilité entre et au sein de nombreux systèmes. Elle permet de répondre à la question : à quelle entité FINESS tel professionnel de santé est-il rattaché et quelle est l’offre de soins de cette entité ? Le ROR intègre les données identifiantes du RPPS et du FINESS. De la même façon, le RPPS enregistre le lien entre un professionnel de santé et sa structure de rattachement FINESS.

Le répertoire FINESS s’organise autour de trois types d’objets : entité juridique, établissement et activité (figure 4) :

Figure 4 - Schéma des objets de référence FINESS

Les activités du domaine sanitaire sont exprimées sous la forme « activité / modalité / forme », par exemple « Médecine d’urgence / SMUR Antenne / Non saisonnier ». D’autres activités sanitaires sont enregistrées en tant que « disciplines d’équipement sanitaire », par exemple la discipline « 086 − Activité de vaccination gratuite ».

Les activités du domaine médico-social sont exprimées sous la forme « discipline / mode de fonctionnement / clientèle », par exemple : « Accueil au titre de la Protection de l’Enfance / Accueil de jour / Enfants, adolescents et jeunes majeurs ASE (Aide Sociale à l’Enfance) ». Et les activités de formation sont exprimées sous forme de disciplines d’enseignement, par exemple : « Formation DE Infirmier ».

Les activités sont autorisées pour une capacité donnée. Deux types de capacités sont enregistrés dans FINESS : les capacités « autorisées » dans l’arrêté et les capacités réellement « installées ».

Par ailleurs, les activités peuvent être circonscrites à une zone d’intervention précisée dans l’acte administratif d’autorisation. Cette zone d’intervention enregistrée dans FINESS peut être définie à l’échelle régionale, départementale et/ou communale.

À noter que FINESS fait appel à plus d’une centaine de nomenclatures, ce qui témoigne de sa richesse en termes de capacité de représentation, tout en nécessitant une certaine maîtrise.

L’immatriculation est la fonction principale de FINESS pour créer une structure. Les activités exercées au sein de cette structure lui sont ensuite rattachées.

À partir de l’immatriculation, FINESS doit garantir à ses clients l’exactitude des résultats suivants :

L’immatriculation est déclenchée par un événement juridique (arrêté d’autorisation, convention, contrat pluriannuel d’objectif et de moyens, etc.) émanant d’une autorité de régulation qui justifie l’enregistrement d’une structure dans FINESS (entité juridique, établissement). L’opération d’immatriculation est réalisée par l’autorité d’enregistrement compétente. Elle se matérialise par l’attribution d’un numéro FINESS. Sans l’immatriculation, l’entité ne peut pas exercer.

Deux types de numéros FINESS existent. Le numéro FINESS juridique qui est attribué à toute entité juridique enregistrée dans FINESS. Et le numéro FINESS géographique qui est attribué à tout établissement enregistré dans FINESS.

La structure du numéro FINESS est la même, qu’il s’agisse d’un numéro FINESS juridique ou d’un numéro FINESS géographique. Elle est composée comme suit :

* Calculée automatiquement – permet de s’assurer de la validité du numéro

L’immatriculation dans FINESS est régie par plusieurs règles.

Le numéro FINESS est immuable dans le temps sauf dans le cas particulier d’un changement de département. Le numéro FINESS n’est jamais recyclé.

Plusieurs numéros FINESS géographiques peuvent être associés à la même adresse. Par exemple, l’entité juridique « Assistance Publique Hôpitaux de Paris », FINESS juridique 750 712 184 détient 2 établissements situés à la même adresse 1 rue Georges Clémenceau 91 750 Champcueil. Le premier établissement correspond à un établissement de soins de longue durée (USLD) nommé « USLD HENRI MONDOR SITE CLEMENCEAU APHP » identifié par le n° FINESS géographique 910 021 963. Et le deuxième établissement correspond au Centre Hospitalier Régional nommé « HU HENRI MONDOR SITE CLEMENCEAU APHP » identifié par le n° FINESS géographique 910 100 015.

L’immatriculation s’appuie sur un ensemble limité de traits d’identité qui vont définir l’unicité de la structure : raison sociale, dénomination, adresse géographique, n° SIREN/SIRET, et la catégorie d’activité selon une nomenclature au centre de FINESS.

Le rapprochement entre FINESS et le répertoire Sirene est légitime de par leur périmètre commun en matière d’objets : entités juridiques et établissements, mais il existe quelques différences (encadré 2).

Lors de l’enregistrement, un appariement est réalisé entre le numéro FINESS juridique et un numéro SIREN et entre le numéro FINESS géographique d’un établissement et un numéro SIRET.

Cet appariement renforce l’assise juridique de FINESS. Comme pour le répertoire FINESS, le répertoire Sirene (Alviset, 2020) dispose d’une assise juridique (décret n° 73-314 du 14 mars 1973) qui renforce celle de FINESS.

Il permet de consolider la qualité des données via des contrôles de cohérence de présence et d’état des structures communes entre les deux répertoires (coordination sur les immatriculations – nouvelles entrées dans les répertoires, et sur le statut – actif/inactif – sorties des répertoires).

Enfin il répond aux enjeux d’interopérabilité entre systèmes de différents organismes, via la capacité à rapprocher des données connues à partir d’un numéro SIREN/SIRET et des données connues à partir d’un numéro FINESS.

Les données du fichier FINESS sont consommées par une diversité d’acteurs pour des usages qui ne cessent de se diversifier et de s’accroître. Parmi les clients, se trouvent des acteurs de la santé mais également des acteurs plus éloignés (figure 5).

Figure 5 - FINESS au service de nombreux clients

Les acteurs de la santé qui utilisent FINESS sont les administrations centrales et régionales d’État, les organismes ou partenaires extérieurs (Insee, Assurance maladie), certains institutionnels (le Samu Social de Paris), les établissements eux-mêmes et le grand public.

Les acteurs hors du champ de la santé incluent notamment la Direction Générale des Finances Publiques (alimentation d’un infocentre financier avec des données FINESS), la RATP et la SNCF, ces derniers gérant en propre des centres de santé déclarés dans FINESS.

À partir d’extractions FINESS, les administrations centrales croisent, filtrent, trient des données (catégories, clientèles, activités, etc.) à différents niveaux géographiques (national, régional, départemental, communal) pour cartographier l’offre, identifier des manques, définir et suivre le déploiement des politiques publiques.

Par exemple, l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) utilise FINESS pour le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI), outil de gestion du financement des établissements de santé (tarification à l'activité) et d’organisation de l’offre de soins (planification).

L’Insee et la DREES utilisent les données FINESS pour alimenter des enquêtes et produire des statistiques, notamment les enquêtes Statistique Annuelle des Établissements (SAE) ou d’autres enquêtes.

Certains partenaires utilisent FINESS pour informer le public sur l’offre sanitaire et sociale, à travers leur portail pour connaître les établissements et les lieux de prise en charge. Par exemple, le portail de la CNSA délivre aux usagers la liste des EHPAD sur un territoire donné.

FINESS alimente également le système de gestion d’identité numérique des établissements de santé : cela leur permet d’accéder aux services du numérique en santé. Par exemple, l’immatriculation récente des Maisons Départementales pour les Personnes Handicapées (MDPH) dans FINESS a permis de les doter de moyens d’identification électronique pour accéder au service de messageries sécurisées MSSanté.

Le cadre juridique du fichier FINESS implique l’enregistrement systématique des structures devant être immatriculées. Cependant, ce cadre juridique ne suffit pas à assurer la qualité de toutes les données saisies dans FINESS. Des pratiques hétérogènes de rédaction des arrêtés juridiques (première source de données FINESS) ainsi que des échanges insuffisamment normalisés entre les autorités de régulation et d’enregistrement conduisent à des défauts de qualité des données. La complexité de la description des activités ajoute une difficulté supplémentaire concernant la fiabilité de FINESS.

Face à ces facteurs de manque de qualité des données, compte tenu de la multiplicité des clients, des usages du fichier FINESS et du caractère central du répertoire, des dispositifs de maîtrise de la qualité de données ont été mis en place. Sachant que près de 35 000 entités juridiques et/ou établissements sont créés ou modifiés chaque année, ces dispositifs reposent sur différents contrôles automatisés ainsi que sur des interventions humaines.

Des outils de paramétrage des activités existent également pour encadrer et guider la saisie des activités. Lorsqu’un gestionnaire d’une autorité d’enregistrement enregistre une activité, les interfaces de saisie lui proposent un « champ des codes nomenclatures possibles ».

Enfin, les enquêtes statistiques récurrentes auprès des établissements sont l’occasion de vérifier leurs données et de les corriger si besoin.

Les données présentes dans FINESS sont publiques et le répertoire offre actuellement de multiples modalités d’accès à celles-ci. À l’origine, les données FINESS étaient diffusées uniquement à la demande et via des fichiers spécifiques. Puis, un ensemble de fichiers standards a été défini ; les données sont désormais publiées quotidiennement. Les données FINESS sont actuellement consultables sur un portail web avec des fonctions de recherche et d’extraction. Et les fichiers de données sont publiés en open data sur la plateforme ouverte des données publiques françaises (Ouvrir dans un nouvel ongletdata.gouv.fr), avec une publication bimestrielle : données des entités juridiques, données des établissements, données des autorisations, etc.

Enfin, les données FINESS sont accessibles depuis cette année par une Application Programming Interface (API) ; elles sont restituées à la norme internationale Fast Healthcare Interoperability Resource (FHIR).

Pour bénéficier de l’apport de nouvelles technologies et pallier certaines limites, la DREES a engagé en 2021 un projet de refonte applicative, repris par l’ANS en 2022 et qui donnera lieu à une nouvelle version du fichier FINESS, nommée FINESS+.

Dans le fichier FINESS, il est impossible de décrire certains types de groupes et leur composition sous forme de relations collaboratives ou juridiques. Ainsi, la composition de groupes privés (une holding et ses membres comme le groupe DOMOTYS dans le cadre des EHPAD) ou d’un Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) ne peut pas être représentée. Elle ne permet pas non plus de décrire des fédérations d’associations, des groupements de coopération ou des dispositifs, pour faciliter la coordination territoriale de structures privées et publiques autour de parcours complexes de patients ou pour la mise en commun entre différentes structures d’une activité (cancérologie par exemple). Dans le cadre de FINESS+, les différentes formes de composition pourront être retracées ainsi que les événements s’y rapportant.

Les besoins des clients du répertoire ne se limitent pas à disposer d’un état des structures et activités à un instant t. La connaissance des événements et des modifications apportées aux caractéristiques des établissements dans le passé est essentielle pour comprendre l’historique des structures.

Le projet FINESS+ introduit explicitement dans son modèle cette gestion des événements actuellement absente et qui permettra de disposer de la vision du passé (figure 6).

Figure 6 - Gestion des événements dans FINESS

Les types d’événements considérés sont :

Les événements sont décrits par un ensemble de caractéristiques : type d’événement, structure et activité concernée, date de l’événement en accord avec les éléments fournis par les autorités, impact sur les relations entre structures et activités, nouvel état à la suite de l’événement.

La connaissance des événements va répondre à de nombreux besoins :

Dans les événements marquants, la fin de vie des entités est essentielle. Mais cela ne signifie pas qu’on le supprime du fichier FINESS. Par exemple pour la Cnam : « Si un établissement ferme, on doit pouvoir accepter les prescriptions liées à cette entité pendant 27 mois ».

Enfin dans le cadre de sa refonte, FINESS intégrera une gestion classique d’historisation en masse des changements de valeurs de la grande majorité des attributs du répertoire (conservation de la trace de la date de modification, de la valeur avant, de la valeur après).

La version actuelle de l’application permet aux Agences régionales de santé (ARS) et aux Directions régionales de l'économie, de l'emploi, du travail et des solidarités (DREETS) d’enregistrer des structures. D'autres autorités, telles que les conseils départementaux doivent pouvoir le faire, conduisant ainsi à une meilleure qualité du référentiel.

La notion d’engagement entre une autorité et une structure sera décrite explicitement permettant ainsi de rapprocher plus facilement les données enregistrées et les différents cadres juridiques associés.

L’adossement à Sirene sera complété par une vérification de l’existence de l’entité juridique et/ou de l’établissement en cours d’enregistrement par appel direct à la base Sirene (contrôle des SIREN et SIRET). La communication entre Sirene et FINESS permettra de capter des événements de vie de type « cessation d’activité » ou « fermeture d’activité » en lien avec les structures et de signaler ces événements pour prise en compte par les gestionnaires.

Enfin l’aide à la saisie sera renforcée afin d’homogénéiser les pratiques d’enregistrement entre les différentes autorités.

Des contrôles automatisés seront ajoutés pour renforcer la qualité du référentiel, notamment ceux portant sur l’adresse. Dès qu’une adresse sera renseignée, les données saisies seront vérifiées auprès de la Base Adresse Nationale et corrigées automatiquement.

En définitive, en plus de quarante années d’existence, à travers de nombreuses réformes réglementaires, des adaptations successives de FINESS ont été nécessaires sans que sa structure et son fonctionnement ne soient modifiés en profondeur. Cependant, aujourd’hui, FINESS doit se transformer pour répondre à la forte évolution du paysage des systèmes numériques et à la prise en compte de toutes les nouvelles formes d’organisation, d’exercice et de contractualisation. L’arrivée prochaine de FINESS+ est une véritable transformation tant stratégique que fonctionnelle du fichier FINESS qui cherche à renforcer sa capacité à répondre à l’histoire à venir.