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La complémentaire santé : une généralisation qui n’efface pas les inégalités

François Marical, division Études sociales, Thibaut de Saint Pol, division Conditions de vie des ménages, Insee

Résumé

Neuf personnes sur dix disposent en 2003 d’une couverture maladie complémentaire contre sept sur dix en 1981. En 2003, les plus pauvres et les étrangers restent moins couverts. Les ménages sans enfant ont une probabilité plus élevée que les autres de ne pas être couverts par une complémentaire. Les chômeurs aussi. Le statut professionnel joue également un rôle important : pour près d’un assuré social sur quatre ayant une complémentaire, cette adhésion était rendue obligatoire par son entreprise. Ces différences ne sont pas sans lien avec le recours aux soins : les individus non couverts sont deux fois plus nombreux à ne pas avoir consulté de médecin au cours des douze derniers mois.

Sommaire

Publication

La couverture maladie complémentaire se généralise mais reste inégale

En 2003, 99,6 % de la population de France métropolitaine est couverte par l’assurance maladie de la sécurité sociale. Cela n’a pas toujours été le cas. En effet, cette proportion est passée de 76 % en 1960 à 99 % en 1981. Mais la sécurité sociale ne prend pas en charge la totalité des dépenses de santé et le montant restant à la charge des patients dépend du fait qu’ils bénéficient ou non d’une couverture maladie complémentaire .  En effet, dès la création de la sécurité sociale en 1945 se sont mis en place des systèmes de couverture complémentaire. Celle-ci peut prendre la forme d’une mutuelle, d’une assurance ou de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU complémentaire, définitions) créée en 2000. En 1981, 69 % de la population bénéficiaient d’une couverture complémentaire. Cette proportion dépasse 90 % en 2003.

En 2003, 83 % des dépenses de santé sont financées par la sécurité sociale, l’État et les collectivités territoriales, 10 % par les couvertures maladie complémentaires (en dehors de la CMU complémentaire qui est financée par les pouvoirs publics) et 7 % par les individus eux-mêmes. Le nombre de personnes bénéficiant d’une complémentaire santé a augmenté à tous les âges. La part des individus non couverts parmi les 18-29 ans est ainsi passée de 33 % en 1981 à 23 % en 1992 et 14 % en 2003, tandis que pendant la même période elle passait chez les plus de 70 ans de 54 % à 10 % (graphique 1). Parallèlement, les écarts entre classes d’âge ont fortement diminué. En 2003, c’est parmi les jeunes que le taux de non-couverture est le plus fort, du fait en particulier de la perte du bénéfice de la complémentaire de leurs parents, de revenus plus faibles et d’une meilleure santé en moyenne. La couverture relativement plus mauvaise des personnes les plus âgées s’est effacée.

Graphique 1 - Part de personnes non couvertes par une complémentaire santé en fonction de l’âge

Graphique 1 - Part de personnes non couvertes par une complémentaire santé en fonction de l’âge

Lecture : en 1981, 33 % des personnes âgées de 18 à 29 ans n’étaient pas couvertes.

Champ : individus de 18 ans et plus vivant en France métropolitaine.

Source : enquêtes Santé 1981, 1992 et 2003, Insee.

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Les plus pauvres et les étrangers restent les moins couverts

La couverture maladie complémentaire s’est diffusée dans l’ensemble de la population, mais reste fortement corrélée au niveau de vie (graphique 2) : plus le niveau de vie de leur ménage est faible, plus les individus se trouvent sans complémentaire santé. En 2003, 21 % des individus appartenant aux 20 % de ménages ayant le niveau de vie le plus faible (1er quintile) ont déclaré ne pas avoir de complémentaire contre 4 % pour le quintile le plus élevé, soit un rapport de un à cinq. Destinée aux foyers à très bas revenus (moins de 562 euros mensuels pour une personne seule), la CMU complémentaire, qui concernait plus de 4,5 millions de bénéficiaires fin 2003, devrait en principe assurer une couverture à l’ensemble de la population concernée. La réalité est plus complexe et ce dispositif, dont le bénéfice nécessite une démarche administrative, souffre d’un non-recours important (entre 14 et 15 % en 2003), pour des problèmes d’information d’une part mais aussi parce que certains des bénéficiaires potentiels, notamment les plus jeunes, éprouvent moins de besoins de soins.

Ainsi, les populations les plus vulnérables sont les moins couvertes : 13 % des personnes appartenant à une famille monoparentale n’ont pas de complémentaire, contre 5 % des individus vivant dans un ménage composé d’un couple et de deux enfants. C’est aussi le cas des étrangers : 46 % des Africains non maghrébins, 42 % des Maghrébins vivant en France, 33 % des ressortissants des pays européens hors UE et 21 % des ressortissants des pays de l’Union européenne ne sont pas couverts, contre 8 % des Français de naissance. La différence entre Français de naissance et Français par acquisition est également importante (13 points). Elle cache en réalité des situations très différentes selon le pays de naissance de ces derniers : 26 % des individus qui ont acquis la nationalité française mais qui sont nés au Maghreb restent sans couverture complémentaire contre 9 % de ceux nés en Europe (hors UE).

Graphique 2 - Part de personnes non couvertes par une complémentaire en fonction du quintile de niveau de vie

Graphique 2 - Part de personnes non couvertes par une complémentaire en fonction du quintile de niveau de vie

Lecture : en 1981, 46 % des personnes appartenant aux 20 % de ménages (Q1) ayant le niveau de vie le plus faible n’avaient pas de couverture maladie complémentaire.

Champ : individus de 18 ans et plus vivant en France métropolitaine.

Sources : enquêtes Santé 1981, 1992 et 2003, Insee.

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L’importance des facteurs familiaux et professionnels

Être couvert par une complémentaire santé ne dépend pas uniquement de facteurs individuels. Le contractant peut en effet en faire bénéficier ses proches. La profession de l’individu joue, mais la probabilité qu’une personne soit couverte ou non par une complémentaire santé est aussi liée aux caractéristiques des autres membres du ménage, en particulier à leurs situations professionnelles. En effet, pour 24 % des personnes ayant adhéré à une complémentaire (hors CMU complémentaire), cette adhésion était rendue obligatoire par leur employeur. Même si 61 % d’entre eux n’ont pas pu choisir entre différentes options, ces contrats de groupe sont souvent plus avantageux et l’entreprise participe généralement au paiement des primes.

Une régression logistique a été effectuée pour analyser les effets de différents facteurs sur la probabilité pour un assuré social de ne pas avoir de couverture complémentaire : sexe, âge, niveau de vie (revenu par équivalent adulte), nationalité, présence d’enfants mineurs dans le ménage, activité (emploi, chômage, inactivité), catégorie socioprofessionnelle, lieu d’habitation (urbain ou rural), bénéfice ou non de la sécurité sociale à 100 %. La régression permet d’estimer les effets de chaque caractéristique en neutralisant l’influence des autres variables (tableau). Les assurés sociaux les plus jeunes ont un risque plus grand de ne pas avoir de complémentaire santé : en dessous de 50 ans, plus on est jeune, plus le risque de ne pas être couvert est élevé. C’est aussi le cas des hommes, qui ont un risque plus fort que les femmes de ne pas être couverts. Par ailleurs, un assuré social dans un ménage sans enfant mineur a 1,7 fois plus de risque de ne pas avoir de complémentaire qu’un assuré social dans un ménage qui en a au moins un.

Avoir ou non un emploi tient un rôle central dans le fait d’être couvert ou non par une complémentaire santé. Un assuré social au chômage a un risque de ne pas bénéficier d’une couverture maladie complémentaire 3 fois plus fort que s’il a un emploi (en contrôlant par les autres variables prises en compte dans l’analyse et notamment l’âge et la catégorie socioprofessionnelle) et 1,6 fois plus fort que s’il est inactif (étudiant, retraité ou au foyer). Les professions intellectuelles supérieures libérales, comme par exemple les avocats ou les architectes, sont la catégorie socioprofessionnelle qui a le risque le plus grand de ne pas avoir de complémentaire, toutes choses égales par ailleurs. Un assuré social qui appartient à cette catégorie a 3,7 fois plus de risque de ne pas être couvert qu’un salarié appartenant à la catégorie des professions intermédiaires dans le secteur des services, comme par exemple secrétaire de direction ou fonctionnaire de catégorie B.

Le degré d’urbanisation du lieu de résidence a également son importance : un assuré social qui habite une commune urbaine a 1,4 fois plus de risque de ne pas être couvert que celui qui vit dans une commune rurale et a les mêmes caractéristiques pour les autres variables considérées (tableau).

Tableau - Les déterminants de la non-couverture par une complémentaire santé en 2003
Note : une régression qualitative a été effectuée pour comparer la probabilité d’avoir une couverture complémentaire maladie des assurés sociaux selon leur situation. Le modèle est à résidus logistiques (logit). Les variables prises en compte figurent dans le tableau ci-dessus. Le modèle permet d’estimer l’effet de chacune d’entre elles, en neutralisant l’effet des autres variables.
1. La catégorie professionnelle d’une personne qui ne travaille plus mais a travaillé est celle de son dernier emploi.
Lecture : un homme a 1,1 fois plus de risque qu'une femme de ne pas être couvert par une complémentaire santé, toutes choses égales par ailleurs. Les coefficients qui n'apparaissent pas ne sont pas significativement différents de 1 au seuil de 5 % . La modalité de référence est indiquée en italique.
Champ : assurés sociaux de 18 ans et plus vivant en France métropolitaine.
Source : enquête Santé 2003, Insee.
Variable Modalités Odds ratio
Sexe Femme 1
Homme 1,1
Âge 18-29 ans 2
30-39 ans 1,8
40-49 ans 1,3
50-59 ans  
60-69 ans  
70 ans et plus 1
Niveau de vie 1er quintile 3,3
2e quintile 2
3e quintile 1,4
4e quintile  
5 e quintile 1
Nationalité Français de naissance 1
Français par acquisition 2,5
Europe 3,7
Afrique 6,2
Reste du monde 5,4
Enfants mineurs dans le ménage Oui 1
Non 1,7
Occupation Actif ayant un emploi 1
  Chômeur 3
  Inactif 1,6
Catégorie professionnelle 1 N’a jamais travaillé
  Agriculteur  
  Artisan/Commerçant/Chef d’entreprise 1,8
  Profession intellectuelle supérieure (libérale) 3,7
  Profession intellectuelle supérieure (salarié)  
  Profession intermédiaire dans les services 1
  Profession intermédiaire hors services  
  Employé dans les services  
  Employé hors services  
  Ouvrier dans l’industrie  
  Ouvrier hors industrie 1,7
Zone d’habitation Rurale 1
  Urbaine 1,4
Sécurité sociale 100 % Non 1
  Oui 1,3

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Les bénéficiaires de la sécurité sociale 100 % sont moins souvent couverts

La sécurité sociale 100 %, c’est-à-dire l’exonération du ticket modérateur pour les soins relatifs à une maladie, est accordée sur proposition d’un médecin lorsque l’état de santé d’un patient nécessite un traitement particulièrement lourd. Les bénéficiaires d’une prise en charge à 100 % représentent une part non négligeable des individus non couverts : 17 % des personnes sans complémentaire bénéficient ainsi quand même d’une prise en charge totale de leurs dépenses de santé relatives à une maladie donnée. Bénéficier de la sécurité sociale 100 % diminue les chances d’avoir une complémentaire (tableau).

Ce dispositif n’est toutefois pas assimilable à une complémentaire santé puisqu’un individu qui bénéficie de la sécurité sociale 100 % au titre d’une maladie particulière ne disposera pas du même régime pour ses autres problèmes de santé. Pour obtenir un remboursement supérieur à celui de la sécurité sociale, il doit se doter d’une complémentaire santé.

En 2003, 82 % des bénéficiaires de la sécurité sociale 100 % le sont au titre d’une maladie « longue et coûteuse », appartenant à la liste de pathologies de ce type définie par la sécurité sociale. Mais il existe d’autres raisons justifiant un passage à la sécurité sociale 100 %, comme le fait d’avoir une incapacité permanente suite à un accident de travail, d’être titulaire d’une pension d’invalidité ou d’être enceinte depuis au moins cinq mois.

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Couverture santé et recours aux soins sont liés

L’accès aux soins est lié au fait d’être couvert par une complémentaire santé. Ainsi, 7 % des adultes bénéficiant d’une complémentaire santé déclarent ne pas avoir consulté de médecin, généraliste ou spécialiste, au cours des 12 mois précédant l’enquête contre 17 % des individus non couverts, soit un chiffre 2,3 fois plus élevé. La proportion de personnes non couvertes décroît avec l’âge sans que pour autant les écarts disparaissent (graphique 3) : chez les 18-29 ans, 22 % des individus non couverts n’ont pas consulté de médecin au cours des douze derniers mois contre 9 % des individus couverts, tandis que chez les plus de 70 ans, ces chiffres sont respectivement de 7 % et de 2 %.

Les individus qui jugent leur santé « très bonne » sont un peu plus nombreux que ceux qui la jugent « bonne » à ne pas avoir de complémentaire (graphique 4), probablement parce qu’étant en bonne santé ils consomment moins de soins et ressentent moins le besoin de souscrire une couverture complémentaire. Mais les individus sans complémentaire santé ont dans l’ensemble une santé moins bonne : 14 % d’entre eux déclarent avoir des caries non soignées, soit deux fois plus que le reste de la population. Eux-mêmes se considèrent en moins bonne santé. Ce sont ainsi les individus qui jugent leur santé la plus mauvaise qui sont les moins couverts. Un individu qui considère sa santé comme « très mauvaise » sur cinq n’a pas de complémentaire santé. Toutefois, la contrainte liée au revenu n’est pas la seule responsable de cette situation puisque ceux qui jugent leur santé très mauvaise sont aussi les plus nombreux à bénéficier de la sécurité sociale 100 %.

La santé elle-même joue en retour sur la souscription à une complémentaire, et en particulier la nécessité d’effectuer des dépenses importantes et peu remboursées par la sécurité sociale obligatoire, comme l’achat de lunettes. Quelqu’un qui ne porte pas de lunettes ou de lentilles a un risque 1,8 fois plus élevé de ne pas avoir de complémentaire que quelqu’un qui en porte, à âge, sexe et niveau de vie donnés. De même, un individu qui ne porte pas d’appareil ou de prothèse dentaire (bridge, couronne,…) a un risque 1,7 fois plus fort de ne pas être couvert que quelqu’un qui en porte. Ces différences se retrouvent au niveau du choix du contrat. 16 % des assurés ayant des problèmes de vue qui ont adhéré à une complémentaire et ont eu la possibilité de choisir leur type de contrat ont pris le plus coûteux, alors que ce n’est le cas que de 13 % de ceux qui n’ont pas de problèmes de vue.

Graphique 3 - Personnes n'ayant pas consulté de médecin au cours des 12 derniers mois

Graphique 3 - Personnes  n'ayant pas consulté de médecin au cours des 12 derniers mois

Lecture : 22 % des personnes âgées de 18 à 29 ans n'ayant pas de complémentaire santé déclarent ne pas avoir eu recours à un médecin, généraliste ou spécialiste, au cours des 12 mois précédant l’enquête, contre 9 % des personnes de la même tranche d'âge couverts par une complémentaire santé.

Champ : individus de 18 ans et plus vivant en France métropolitaine.

Source : enquête Santé 2003, Insee.

Graphique 4 - Personnes non couvertes par une complémentaire santé selon le jugement qu'elles portent sur leur état de santé

Graphique 4 - Personnes non couvertes  par une complémentaire santé selon le jugement qu'elles portent sur leur état de santé

Lecture : 20 % des personnes qui jugent leur santé très mauvaise n’ont pas de couverture complémentaire maladie.

Champ : population vivant en France métropolitaine.

Source : enquête Santé 2003, Insee.

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Insee Première N° 1142 - juin 2007

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